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lunes, 20 de agosto de 2018

Yo no toqué nada

¡Feliz día mundial del lavado de manos!


http://www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_5_momentos_poster_es.pdf?ua=1
Sí, ya sé, hoy no es el 5 de mayo, pero hoy es, como todos los días, el día de la higiene de manos. Por mucho que se hable del tema, nunca será suficiente mencionar lo importante qué es la higiene de manos, de cuántas vidas se salvan, de como su práctica ha revolucionado la práctica médica, y como su ejecución lamentablemente no es considerada un "sacramento" que protege a las personas, en el entendido de qué "la vida es sagrada".

No sobra recordar que en la teoría todos reconocemos el valor de esta estrategia, pero en la práctica el cumplimiento es mediocre, alrededor del 70% en las mejores familias. Fallamos en la técnica, fallamos en la indicación y fallamos muchas veces en la actitud. Pero una de las causas de falla suele estar detrás de la siguiente excusa:

"¡Pero si yo no toqué el paciente! no toqué nada, ¡cómo así que me tengo que lavar las manos!"


lunes, 2 de mayo de 2016

Bacterias que se ven, corazón que no siente

Hace no mucho habíamos escrito en BlogInfecto sobre las infecciones urinarias y sobre la importancia capital de la construcción clínica del diagnóstico con el fin de evitar dar tratamientos inapropiados e innecesarios a los pacientes basados sólo en pruebas de laboratorio. Sin embargo hay circunstancias en las que es el paraclínico es el que define el síndrome y debemos ser aún más agudos en el análisis con el fin de tomar la mejor determinación posible.
Si estamos hablando de orina es claro que el diagnóstico es la bacteriuria asintomática, que podemos considerar más una condición o situación que una enfermedad. Es indispensable recordar que la orina (obtenida por micción espontánea) no clasifica como un líquido estéril y que dependiendo de la edad y el sexo, sin contar con el uso de dispositivos invasores de la vía urinaria siempre existe una probabilidad diferente de cero que personas sanas tengan bacteriuria. Determinar su rol es lo realmente complicado y por eso en 2005 la guía de la IDSA para el abordaje de esta condición es importante. En esta guía, aparte de las definiciones, nos dan pautas de cuando existe la necesidad de dar tratamiento, dejando claro que el escenario más fuerte es el de mujer gestante, seguido del paciente que será llevado a instrumentación de la vía urinaria y finalmente el de paciente inmunocomprometido.


martes, 23 de junio de 2015

Trasplante fecal (no es broma) en C. difficile

"El coronel necesitó setenta y cinco años —los setenta y cinco años de su vida, minuto a minuto— para llegar a ese instante. Se sintió puro, explícito, invencible, en el momento de responder.
— Mierda."
Gabriel García Márquez.


Sería muy extraño, aunque no imposible, encontrar un colombiano en la generación de los ochentas que no haya leido esta novela en el bachillerato. Incluso, podríamos decir que todo colombiano recuerda casi textualmente el final de "El coronel no tiene quién le escriba" por la alta fuerza de su lenguaje; todos recordamos además la pregunta de su esposa, "...mientras tanto qué comemos..." pero en ese entonces no nos imaginamos que podría ser la respuesta a varias preguntas en problemas crónicos y/o recurrentes en la salud, más cuando una advertencia en la niñez para no comer algo era decirnos "cochino, caca, eso no se come".

En el campo de las enfermedades infecciosas nuestra comprensión de la relación con nuestra flora intrínseca se ha hecho cada vez más rica y compleja, hasta llegar al elegante concepto de microbioma. Y en el estudio del microbioma intestinal, ya no simplemente flora endógena, hemos aprendido que su alteración y la pérdida de su diversidad es un factor de riesgo para la infección por Clostridium difficile. Hay buenas revisiones sobre la epidemiología de esta patología (como esta) y de cómo el uso de antimicrobianos predispone a esos cambios del microbioma que favorecen el paso inicial que es la colonización por el bacilo. Ente los antibióticos que siempre recordamos está la clindamicina, pero en realidad todos los antimicrobianos están implicados, aunque ahora los más asociados son las quinolonas.

miércoles, 3 de junio de 2015

La capitana de los hombres de la muerte

“The most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.”

Sir William Osler


Pocas expresiones de sabiduría, popular o no, son más recurrentes y poderosas que el aforismo. Una frase corta, de alto valor simbólico, que permite transmitir en esencia valores abstractos de manera conmovedora y efectiva. Al aforismo se le pueden dar muchos nombres dependiendo del contenido, empezando por el refrán (popular), proverbio (filosófico y religioso), aforismo (múltiples campos del conocimiento) y de forma más moderna y contemporánea, tuit o trino (puro desparche).

Uno de los libros más impactantes en el surgimiento de la Medicina técnica fue precisamente Aforismos, atribuidos a Hipócrates, muchos de los cuales siguen siendo citados. Pero el gran aforista médico de nuestros tiempos, es decir, dos siglos para acá, es Sir William Osler. A este hombre se le considera, y no en vano, el padre de la medicina interna moderna y muchos de sus aforismos siguen repitiéndose en las facultades de medicina, en los hospitales y en los blogs, como este. Y lo traemos a colación porque uno de ellos, elegido como epígrafe, nos recuerda que la neumonía, pese a la terapia antibiótica sigue siendo la primera de las causas de muerte de naturaleza infecciosa, y con el advenimiento de la resistencia bacteriana (de la que hablamos aquí) tiene cada vez más retos que resolver.

La expresión de Osler hace referencia a que la neumonía está tomando el lugar de la tuberculosis, que era hasta ese entonces el Capitán de los hombres de la muerte (frase derivada de un poema de John Bunyan, llamado de The Life and Death of Mr. Badman, en donde se le llama a la tuberculosis el Capitán Consunción, “Captain Consumption, with all his men of death” más detallado aquí). Sobre la neumonía se han hecho muchos tipos de avances desde el diagnóstico mediante el advenimiento de la roentgenografía, el uso de terapia antibiótica que permitió cambiar la mortalidad, el desarrollo del tubo de toracostomía que permitió manejar una de sus temidas complicaciones, como es el empiema, el reconocimiento microbiológico de los gérmenes intracelulares, durante mucho tiempo llamadas neumonías atípicas, y el desarrollo de estrategias de monoterapia vs combinación (como el CAP START, descrito aquí), pero quizá en la prevención era donde teníamos más problemas.

martes, 12 de mayo de 2015

La pelea del siglo

Señoras y señores, ladies and gentlemen... ¡Bienvenidos a la pelea del siglo!

La verdadera pelea del siglo
Los contendientes.
La verdad, nunca he disfrutado del boxeo como deporte, me parece bastante incomprensible, y porque no admitirlo, estúpido. Listo, lo dije. Sin embargo, fue imposible abstraerse a toda la publicidad que se hizo sobre la llamada pelea del siglo, y la serie de publicaciones que se hicieron para llevar a cada quien a tomar partido por uno u otro contrincante, con el resultado que ya todos saben: el candidato de twitter, Pacquiao, perdió (como pasa siempre que en twitter eligen un ganador, la vida nos muestra que la realidad es por fuera de la red). Después vino la convulsión de saber que el perdedor había peleado con una lesión en el manguito rotador, lo que que hará que en 2016 tndremos otra pelea del siglo, lo que implica que entre 2015 y 2016 habrán pasado 100 años; eso explicaría porque me ha dado tan duro este año y me siento tan cansado.

martes, 21 de abril de 2015

Especialistas en infectología: un rol de alto valor.

 No hay mejor momento que el actual para convertirse en especialista en enfermedades infecciosas (EEI). Más allá de ser el “especialista de los antibióticos” existen muchos escenarios clínicos, muy diversos, en donde el EEI puede innovar y crear una práctica clínica muy productiva.


Aquí comparto con ustedes, algunos puntos reflexivos del encuentro de fellows de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) de este 2015:



Infectología: No solo el especialista de antibióticos. 

Aparte de una gran demanda y crecimiento sostenido durante las últimas décadas, — gracias entre otras cosas, a la pandemia del VIH y la emergencia de microorganismos multirresistentes — existe evidencia del impacto de la intervención del EEI sobre desenlaces clínicos tan críticos como mortalidad, duración de estancia hospitalaria y costos asociados al cuidado de la salud.Lo anterior se ha quedado demostrado en variedad de escenarios tales como bacteriemia por Staphylococcus aureus, candidemia diseminada e infecciones en hospederos inmunocomprometidos como trasplante o tumores hematológicos. Así como es impensable e irresponsable iniciar o siquiera proponer un tratamiento específico contra el cáncer en la ausencia del Oncólogo, o una cirugía cardiaca sin la presencia del cirujano cardio-torácico, el tratamiento estas infecciones complejas debería OBLIGATORIAMENTE involucrar un infectólogo.

martes, 14 de abril de 2015

La plaga olvidada

Podemos decir que estamos rodeados de plagas olvidadas, ahora llamadas "enfermedades desatendidas" (cuando los desatendidos son los enfermos) derivado del término inglés "neglected diseases". Así que titular esta entrada con este nombre abre la puerta a especulaciones sobre cuál de tantas plagas será la debatida. Sin embargo, esta plaga aparentemente extinta resurge con fuerza (¿será en ese caso una enfermedad reemergente?) y afecta cada vez más a los más pequeños.

Pero hoy no vamos a hablar de una enfermedad tropical, enfermedades que sufren los pobres de tierra caliente, según definición de alguien cuyo nombre nunca aprendí (pudo ser el profesor Patiño Camargo) sino de una enfermedad de transmisión sexual que ha regresado con fuerza: la sífilis, una enfermedad tan vieja como viejo es el nuevo mundo. Una enfermedad que en mis años de estudiante era poco mencionada en los diferenciales, excepto por infectólogos, dermatólogos y reumatólogos, a una enfermedad que tenemos cada vez más presente, y con cambios importantes en su abordaje.

En un mundo fascinado por la fama y la actuación, por hacerse pasar por otros o representarlos, las grandes simuladoras no dejan de ser protagonistas: la tuberculosis y la sífilis. Esta última con una carga vergonzante poderosa que llevó a múltiples denominaciones: la enfermedad francesa, la sarna española, el mal napolitano, entre muchos otros nombres. La capacidad de afectar múltiples sistemas a lo largo de sus estadios hace que no presente siempre una manifestación clínica típica (aunque sí deja una firma patológica que podemos denominar patognomónica, en el sentido contemporáneo del término: la endarteritis obliterante), sobre todo en su etapa terciaria, y con el sexo como tabú olvidamos preguntar los antecedentes de los pacientes buscando factores de riesgo para el contagio, el cual termina identificándose en las serologías que pedimos a mujeres gestantes, y en los exámenes de ingreso ocupacionales (¿para qué lo piden todavía?, por cierto), o más lamentablemente, en los casos de sífilis neonatal que prendían la alarma.

martes, 24 de marzo de 2015

Aunque la mona se vista de seda...

Los primeros meses del año traen por televisión una avalancha de premiaciones, tanto a nivel internacional, especialmente y casi que únicamente Estados Unidos, así como a nivel local, exponiéndonos a una cantidad alta, pero ya habitual, de alfombra roja y por qué no, esteras de fique. Todos sacan a relucir su lado fashion y la importancia de la actuación (los Nobel se entregan a finales del año pasado, así como los IgNobel pero nadie reporta que llevaba el connotado PhD, ni que sastre vistió a la rutilante ganadora) pasa a un segundo plano, en ese torbellino de telas, accesorios, diseñadores, y un largo etcétera.

No está mal, y no es la idea plantear una superioridad moral de los que carecemos de esa delicadeza de mirada sobre quienes la poseen. Tampoco es para condenar las trivialidades de la vida, que en muchas ocasiones sí que nos hacen falta. Es reflexionar por un asunto de vital importancia, así nos parezca nimio, como es el hecho de estar vestidos.

No voy a traer a colación el génesis y decir que en el paraíso íbamos desnudos (pero es exactamente lo que acabo de hacer), pero sí a recordar que la ropa permite marcar diferencias: de sexo, de grupo social, de estrato socioeconómico, y tiempo atrás de profesión. El médico a lo largo de las diversas épocas se ha diferenciado en un grupo aparte y la vestimenta lo ha hecho evidente. En la época de la medicina pretécnica, en la mayoría de las culturas el papel de médico era ejercido por sacerdotes, chamanes o arúspices, que vestían diferente para realzar esa conexión con lo sagrado. En la antigua Grecia cuando con Hipócrates se inicia esa transición a una medicina técnica y naturalista (en contraposición a lo supernatural) cada gremio tiene sus elementos distintivos, y el gremio médico, como todo gremio artesano, también desarrolla su emblema: el caduceo del bastón y la serpiente.


martes, 17 de marzo de 2015

¡Viva el Cine!

No solo leyendo se puede expandir el conocimiento en el mundo de las enfermedades infecciosas.
El cine, con toda su magia visual y auditiva, impacta nuestro interior a través de una historia bien narrada.  Un buen guión es vital para tenernos pegados a nuestros asientos en la sala de cine o en nuestras casas. Sin necesidad de mayores efectos especiales, hay películas que no solo entretienen sino tambien enseñan y expanden nuestras fronteras.

Así, coincidiendo con el festival de Cine de Cartagena 2015, me he atrevido a sugerir, una lista de películas que basan su trama sobre enfermedades infecciosas. Escribo aquí, desde la esquina del inexperto en el tema. Sorpresivamente, esta entrada de @blog_infecto ha sido la mas dificil de escribir.

De entrada les manifiesto, que dejo de lado toda película de zombie, cataclismo o Apocalipsis que tiene por argumento, la diseminación de un agente infeccioso no identificado. Para una lista exhaustiva de muy buenas películas que se basan en enfermedades infecciosas sugiero ver este gran artículo, de hace mas de 10 años.

martes, 24 de febrero de 2015

Los hombres lobo y las balas de plata

A veces uno observa encuestas en determinados momentos a referenciar los hallazgos más importantes del último siglo, o del último milenio, en una multitud de campos, incluyendo la medicina y sus disciplinas conexas, y encuentra uno que el descubrimiento de los antibióticos y de las vacunas (otros hablan de invención) son de los que puntean este escalafón de hitos que han hecho posible la vida moderna. Si fuera mi elección, sólo entre esas dos, elegiría sin lugar a duda la inmunización como el hito más importante, porque permite disminuir la morbilidad, el ausentismo laboral y escolar, la mortalidad y una vida libre de secuelas para una población muchísimo mayor que la podemos alcanzar tratando infecciones ya establecidas, de una en una.

Guías colombianas de vacunación del adulto de 2012

El fenómeno de la resistencia bacteriana en mis épocas de estudiante era algo a tener en cuenta para el futuro, y no se le consideraba por la mayoría como la gran amenaza en que se ha convertido. Pero sólo hasta ahora veo con preocupación que esa otra herramienta poderosa con la que contamos, la vacunación, está generando resistencia, aunque de una manera diferente, pero no por ello, menos peligrosa.

Me explico: la vacunación induce anticuerpos y en el caso de la hepatitis B en particular, están bien descritos los fenómenos de aparición de mutantes de escape a vacuna, que ya no son neutralizadas por estos anticuerpos. No es esa en realidad la resistencia a la que temo. Son los movimientos contrarios a la vacunación los que me generan recelo, especialmente aquellos que saben recubrirse de apariencia científica porque llevan a que los padres decidan no vacunar a sus hijos, y exponerlos a diversos riesgos, como ha ocurrido recientemente en Estados Unidos con el brote de sarampión que afecta ya a 17 estados, con 133 casos sólo durante 2015 y fuera del país a México.

martes, 10 de febrero de 2015

¡Salud! Gesundheit!

Pongámonos en contexto: corre el año 2009, el mundo está aterrorizado pues una nueva pandemia de virus influenza A inicia su circulación y no hay paises a salvo. Las primeras cifas, antes de la confirmación de que se trata de una nueva "cepa", sugieren que puede ser tan letal como el temido Influenza AH5N1, para el cual se habían comenzado a tomar medidas con anticipación para evitar su propagación y diseminación siguiendo recomendaciones de la OMS. Y ya muy próximos al primer caso en Colombia, el 27 de abril de 2009, un hombre tomado a quemarropa por un reportero nos muestra la fomra correcta de usar el tapabocas:

 
El enlace al video original de CityTv aquí

El objetivo no es volver a hacer mofa de esta persona, que de hecho fue entrevistado después en Soho (sí, Soho, tambien tiene texto) contando exactamente lo que pasó ese día. Eso ocurrió solo 2 días después de que el Ministerio de la Protección Social informara que habían 12 casos probables, y el 3 de mayo se confirmara el primer caso por influenza AH1N1 en Colombia. En esos días el ambiente era de histeria colectiva.