Para hablar de sepsis: a cambiar el chip

El 23 de febrero de este año, la Sociedad médica europea de cuidado intensivo y la Sociedad Médica de Cuidado Crítico, presentaron el tercer consenso internacional de definición de sepsis y choque séptico. La necesidad de redefinir estos conceptos se derivó del mayor entendimiento de la fisiopatología de la sepsis y la importancia de predecir desenlaces como requerimiento de hospitalización en unidad de cuidado intensivo (UCI) y probabilidad de muerte. En el consenso participaron especialistas en cuidado crítico, infectólogos, neumólogos y cirujanos.

El primer objetivo de la nueva definición de sepsis es restringir el término a pacientes con infecciones complicadas, entendiéndose como complicación alteraciones en la perfusión tisular. Por lo anterior, se define el síndrome de sepsis como una disfunción grave de órgano secundario a una respuesta inmune no controlada frente a una infección. La presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no se considera en la definición de sepsis por presentar baja especificidad en pacientes infectados y no identificar alteraciones en la perfusión. El término sepsis grave se considera superfluo dado que con la nueva definición de sepsis se da a entender que ya existe compromiso de por lo menos un órgano vital (1).

La identificación de una respuesta inmune no controlada que lleve a disfunción de órgano no es fácil. Para tal fin se han evaluado escalas como el SOFA y el LODS para evaluar inflamación o disfunción de órganos. En la universidad de Pittsburgh se evaluó el poder de predicción de estas escalas y del SIRS para desenlaces de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización en UCI. La escala SOFA y LODS presentaron un poder de discriminación para mortalidad intrahospitalaria similar entre ellas (AUROC SOFA= 0.74; 95%CI, 0.73-0.76; AUROC LODS = 0.75; 95% CI, 0.72-0.76) y superior a la de SIRS (AUROC = 0.64; 95%CI, 0.62-0.66). Por presentar menos variables, el consenso recomienda realizar seguimiento en la UCI con la escala SOFA. Un cambio en más de dos puntos en esta escala predice un riesgo de 2 a 25 veces más alto de morir por sepsis. (2)

Dado que para evaluar la escala SOFA se requiere varias pruebas de laboratorio, no siempre disponibles en centros de primer, segundo nivel o fuera de la UCI, se propone la aplicación de la escala qSOFA (quick SOFA), la cual comprende tres variables: Glasgow menor o igual a 13 puntos, presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg y frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones/minuto. El valor predictivo de esta escala para identificar pacientes con sepsis fue similar a la del SOFA evaluado fuera de la UCI ( AUROC= 0.81; IC95% 0.8-0.82). El objetivo de esta identificación rápida de pacientes potencialmente sépticos es el inicio temprano de medidas de reanimación, extensión de estudios para evaluar compromiso de perfusión tisular o remisión a unidades de mayor complejidad

Para la definición de choque séptico fue realizada una revisión sistemática de la literatura seguido de un proceso Delphi. Posterior a la votación los criterios clínicos considerados para la definición de choque séptico fueron: presión arterial media menor a 65 mmHg, hiperlactatemia (lactato mayor que 2 mmol/L o 18 mg/dl) y requerimiento de uso de vasopresores ya que fueron las variables que mostraron mayor predicción de mortalidad (54% de tasa de mortalidad en pacientes con las tres variables en el estudio de la Universidad de Pittsburgh y 35% en el Kaiser Permanente de California del Norte) (3).

La nueva definición de sepsis permitirá identificar de una manera precoz los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones. El concepto clave es recordar que el tratamiento exitoso de la sepsis inicia con una adecuada reanimación, identificación y control del foco infeccioso seguido de inicio de terapia antibiótica empírica adecuada según la epidemiología local, no al contrario.

La inclusión de los niveles de lactato como marcador de perfusión en los criterios de choque séptico es muy importante, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, por lo tanto es fundamental que la medición del mismo se encuentre disponible en todas las instituciones que tengan UCI y urgencias de alta complejidad.

Aplicar estos conceptos requiere tiempo y educación del personal médico. Lo realmente interesante será en la  práctica poder evaluar si el cambio en la definición de sepsis y choque séptico derivó o no en un cambio en la mortalidad asociada a esta entidad.

REFERENCIAS

1.      Singer M,Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The ThirdInternational Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).Jama [Internet]. 2016 Feb 23 [cited 2016 Feb 23];315(8):801.

2.        Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ,Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria forSepsis. Jama [Internet]. 2016 Feb 23 [cited 2016 Feb 23];315(8):762.

3.       Shankar-Hari M, Phillips GS,Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Developing a New Definitionand Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. Jama [Internet]. 2016 Feb23 [cited 2016 Feb 23];315(8):775. Available from: 

Vitamina C, caldo de pollo, y consideraciones en plena novena.

Desde hace días se respira un aire de navidad. Más o menos desde Pentecostés, porque a diferencia de la película del extraño mundo de Jack, la navidad fue la que se devoró al Halloween y no al revés; noviembre es un mes de transición cada vez más corto, la novena de aguinaldos se reza ya no por noches sino por meses.

Sin embargo, antes de las consideraciones de cada día de la novena, siempre va una oración. Hoy la variaremos un poco y espero que les guste.

"La obra estaba en plena representación en el teatro del pueblo cuando, de pronto, cayó el telón y salió al proscenio el director.

“Señoras y señores”, dijo, “me apena profundamente tener que decirles que el protagonista, nuestro queridísimo alcalde, acaba de sufrir un fatal ataque al corazón en su camerino. Por tanto, nos vemos obligados a suspender la representación”.

Al escuchar aquello, una corpulenta mujer de media edad que se encontraba en la primera fila se levantó y gritó agitadísima: “¡Rápido! ¡Que le den caldo de pollo!”.

“Señora”, dijo el director, “el ataque ha sido fatal. ¡El alcalde ha muerto!”.

“¡Entonces, que se lo den enseguida!”.

El director estaba que mordía: “Señora”, suplicó, “¿quiere usted decirme qué bien puede hacerle a un hombre muerto un caldo de pollo?”.

“¿Y qué mal puede hacerle?”, gritó ella.

El caldo de pollo es para los muertos lo que la religión es para los inconscientes, cuyo número, por desgracia, es infinito."

Tomado de la oración de la rana, de Anthony de Mello.

En situaciones desesperadas, medidas desesperadas. Usar antibióticos que habíamos abandonado por su toxicidad es un ejemplo, y de esa manera han regresado de los profundo de los anaqueles las polimixinas, estamos reconsiderando el regreso triunfal del cloranfenicol (que nunca se ha ido del todo) o hacemos combinaciones inesperadas que a veces muestran resultados en casos muy difíciles (y a veces no).

Ante la reanimación cuide su ABC, ¿el antibiótico va con la A?

La sepsis, especialmente en sus formas graves como el choque,  es universalmente temida y reconocida como la reina de la muerte, a la cual se rinden héroes o fuertes guerreros como Kahl Drogo en Juego de Tronos. Al ser la sepsis secundaria a un proceso infeccioso, el primer acto reflejo es considerar el tratamiento antibiótico (carbapenémico y combinado con glicopéptido mucho mejor) como el gran salvador y primer arma a utilizar. Pero este razonamiento tan lógico a primera vista, ¿siempre es cierto?  Y segundo  ¿en qué evidencia se fundamenta?

Según la literatura, la sepsis tiene una mortalidad atribuible del 30 al 47%, lo que ha llevado al esfuerzo de realizar guías y recomendaciones direccionadas a disminuir estas cifras. Las recomendaciones más  reconocidas a nivel mundial son las publicadas en la campaña Sobreviviendo a la Sepsis (1), donde con base en la mejor evidencia disponible se recomiendan los siguientes grandes pasos a realizar en las primeras tres horas para la reanimación exitosa de un paciente séptico:

1- Medir  lactato.

2- Obtener cultivos de valor clínico previo  a la administración de antibióticos.

3- Administrar  antibióticos de amplio espectro durante la primera hora de reanimación.

4- Administrar cristaloides 30 ml/kg si hay hipotensión o lactato > 4 mmol/L.