Todos
los esfuerzos por diseñar y llevar a cabo estudios clínicos que evalúen la
eficacia y seguridad de regímenes antibióticos
más cortos en enfermedades infecciosas, deben ser felicitados. Esta
vez, el estudio STOP
IT, publicado esta ultima semana en NEJM, se une a este selecto grupo de
publicaciones que cambian significativamente nuestra practica clínica.
STOP
IT, es una colaboración internacional (EEUU
y Canadá) y multicéntrica (23 instituciones) coordinadas desde el Departamento
de Cirugía de la Universidad de Virginia. STOP IT pretendía re-demostrar lo que desde
hace mucho tiempo algunos estudios clínicos y series de casos pequeñas han mostrado: que una vez se tenga control del foco infeccioso, un curso corto de antibióticos es mas que suficiente en casos de infección abdominal
complicada. Cabe anotar aquí, que todo estudio clínico dirigido a demostrar
plausibilidad de esquemas antibióticos acortados son altamente anhelados y
apuntan, inevitablemente, a la reducción de la presión de selección de la
resistencia antibiótica, qué es un problema de talla mundial (vea
aquí nuestra ultima entrada sobre el tema).
Pensando
en alcanzar un poder estadístico que le permitiera detectar una diferencia de
10% entre los grupos del estudio, STOP IT incluyó en total 518 pacientes en 5
años de de reclutamiento (2008-2013). Pacientes con infecciones abdominales complicadas
provenientes de complicaciones del colon, intestino delgado y apéndice fueron
incluidos. En esta ultima, el número de apendicitis complicada fue limitado a
menos del 20% de la población incluida. Los procedimientos para control del
foco infeccioso incluyeron en su orden descendente de frecuencia: drenaje
percutáneo (33% en ambos grupos), resección, anastomosis o cierre (25%
aproximadamente en ambos grupos) y drenaje quirúrgico solamente en 21%.
Después
de controlado el foco infeccioso, los pacientes fueron aleatorizados a dos
grupos:
1. Control: duración pre-determinada de hasta 2 días después de la resolución de fiebre, leucocitosis o íleo con un máximo de 10 días de tratamiento antibiótico.
2. Grupo Experimental: 4 días fijos de duración antibiótica.
El
desenlace primario fue compuesto e incluyó un conglomerado de: infección de
sitio quirúrgico, infección intra-abdominal (en otras palabras colección y/o
absceso abdominal) y muerte. 72.7% en el
grupo control y 82% en el grupo experimental recibieron la duración antibiótica
propuesta, al final del estudio. EL esquema antibiótico fue seleccionado de
acuerdo a los protocoles de manejo de cada institución participante. El desenlace primario ocurrió en 22.3% del
grupo control (a expensas de 8.8% infección de sitio operatorio y 8.8%
infección intra-abdominal recurrente) y 21.8% en el grupo experimental (6.6%
sitio operatorio, 15.6% infección intra-abdominal recurrente) (p=0.92). La mortalidad fue un desenlace
infrecuente y ocurrió en 2 y 3 casos el grupo control y experimental,
respectivamente. Como era previsible, el
tiempo para la detección de infección de sitio operatorio o infección abdominal
recurrente (ojo: esto después de drenaje adecuado del foco infeccioso) fue más
prolongado (casi por ± 7 días) para el grupo control
(p=0.001).
Así,
en conclusión, alargar la terapia antibiótica por más de 4 días después del
control del foco infeccioso abdominal, sirve únicamente para retrasar la
presentación clínica de subsecuentes complicaciones infecciosas. En otras palabras, le da 7 u 8
días de ventaja a la complicación infecciosa (al absceso abdominal o a la
infección de sitio-operatorio). Si esto
es de algún beneficio para el paciente o el grupo quirúrgico, les dejo la
inquietud a mis colegas del ámbito quirúrgico. ¿Sería ético suministrar más días
de antibiótico solo para retrasar una complicación infecciosa, a toda vista
según este estudio inevitable?
En todo
caso, STOP IT me sorprende en un dato. Alrededor de 20% de los pacientes en
ambos grupos, indistintamente si recibieron terapia antibiótica acortada o de
duración “estándar”, desarrollaron complicaciones infecciosas. Es decir, 1 de cada 5 pacientes se complica,
sea bien con infección localizada de sitio operatorio y/o infección
intra-abdominal recurrente. Esto es
algo, para advertirle a los pacientes de una manera abierta y sin tapujos. Hablarles con números y estadísticas puede
ayudar a evitar disgustos, frustraciones y malos entendidos; y también le quita
presión a la función del antibiótico como el “salvador” en estos tipos de
infecciones. Indistintamente
de la duración del esquema antibióticos, después de un adecuado control del
foco, el antibiótico acortado, no previene sino que retarda la presentación de futuras complicaciones
infecciosas.
Infortunadamente,
el tamaño de la muestra no fue suficiente para detectar efectos positivos de la
terapia antibiótica de corta duración, tales como disminución de la incidencia
de Clostridium difficile, disminución
de infección nosocomial NO abdominal o infección extra-abdominal con
microorganismo resistentes. Sin embargo, los beneficios de restringir el uso
imprudente y frívolo de antibióticos es
incuestionable en nuestros días.
STOP
IT, se une a esa lista de valientes que allanaron terreno en lo desconocido y
cambiaron paradigmas en nuestra practica clínica. STOP IT ya se posiciona entre
los Holandeses que nos
demostraron que 3-dias de antibiótico puede ser suficiente en Neumonía
Adquirida en la Comunidad (NAC) (revisado aquí en este blog) o entre los franceses que
hace 12 años la sacaron del estadio (en JAMA) comprobando que 8 días de antibiótico
es igual a 15 en Neumonía asociada a ventilador (NAV). Así, de ese nivel esta STOP IT. No por otra
razón, fue publicado en Nejm.org
¡Ojala vinieran muchos mas de estos estudios!
Carlos
A Gomez MD
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