La expresión "es un hueso duro de roer" nos habla de las características de ciertas personas, pero sobre todo nos habla de lo que sabemos y conocemos de los huesos: son duros, son livianos, son secos, están bien protegidos (aplican condiciones y restricciones), y de esa manera son difíciles de infectar. Sin embargo, una vez ocurre la infección, los elementos protectores (los músculos, las fascias, el periostio, la disminución de la circulación sanguínea más su disposición curiosa en las canales de Havers, etcétera) se convierten en los elementos que hacen difícil el tratamiento. Adicionalmente, las dificultades en la clasificación de las osteomielitis en agudas y crónicas se suman al monitoreo, más la duración del tratamiento, más la vía del tratamiento...
Por eso la publicación del estudio OVIVA es una muy buena noticia, aunque en no pocos escenarios ya se vinieran tomando medidas similares. La introducción al artículo recuerda que las ideas acerca de tratar la osteomielitis implican tratamiento quirúrgico más una larga terapia intravenosa de al menos seis semanas, pero al revisar la duración del tratamiento en diversas fuentes, incluidas ediciones anteriores de Mandell, explicaban que era lex artis dar al menos 14 días de tratamiento IV antes de paso a vía oral, pero también advertían que no había evidencia suficiente que dijera que esto fuera lo adecuado. Sin embargo, en pacientes con muy buena respuesta al desbridamiento quirúrgico, con microbiología identificada, y con opciones de tratamiento oral con buena susceptibilidad, tolerabilidad, biodisponibilidad y costo, después algunos días de tratamiento (¡a veces dos o tres!) se pasaban los pacientes a vía oral sin un riesgo llamativamente diferente de recaídas.
Pero eso son anécdotas, en algunos casos bien documentadas. Aquí tenemos un estudio aleatorizado y controlado, aunque no doble ciego, por razones de logística. El planteamiento del estudio, en resumen, es el siguiente:
Se aleatorizaron pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de osteomielitis que de acuerdo al criterio de su médico tratante requerían tratamiento antimicrobiano para osteomielitis o artritis agudas o crónicas, asociadas o no a dispositivos, extra-axiales o vertebrales, con o sin compromiso de tejidos blandos, a recibir tratamiento intravenoso u oral antes de completar 7 días de la intervención quirúrgica final o, si solo van a recibir tratamiento antibiótico, del inicio de dicho tratamiento. Es decir, los que pasaron a vía oral recibieron máximo 7 días de terapia antimicrobiana intravenosa en vez de los catorce a los que estábamos acostumbrados. La elección del tratamiento antimicrobiano fue individualizada, es decir, no se probó un medicamento A contra un medicamento B, sino que se evaluó una vía contra la otra; dicha elección recayó en médicos infectólogos debidamente acreditados, y el uso de rifampicina oral para pacientes con tratamiento IV se permitió a discreción del infectólogo. Dado que el estudio no fue ciego por la inconveniencia del uso de placebo IV para los pacientes con tratamiento oral, se estableció un comité independiente ciego al grupo del paciente que de acuerdo a una tabla de criterios pre-establecidos asignaba el paciente a cuatro categorías con respecto al desenlace primario ocurrido a un año de seguimiento: falla terapéutica definitiva. Adicional a esto se establecieron otros desenlaces secundarios (falla terapéutica posible o probable, abandono temprano del grupo al que se fue aleatorizado, efectos adversos, etcétera) y la comparación se planteó para identificar no inferioridad con unos criterios estadísticos claros, así como análisis diferenciados por intención de tratamiento, intención de tratamiento modificado, por protocolo y de peor escenario.
Finalmente se aleatorizaron 527 personas en cada grupo, sin diferencias entre los dos grupos previas a la aleatorización, con datos de desenlace final en 1015 de ellos. En todos los modelos de análisis, incluyendo el de peor escenario, se encontró que el tratamiento por vía oral fue no inferior, e incluso, si bien la diferencia no fue significativa hubo una menor tasa de falla terapéutica definitiva en el grupo oral.
Que enseñanzas nos deja este estudio. En primer lugar que definitivamente es ideal contar con un adecuado tratamiento quirúrgico y con una buena identificación de la etología microbiológica, para poder diseñar de mejor manera nuestro abordaje antibiótico, incluyendo alternativas orales, y en infecciones crónicas cuando el paciente no está en sepsis, la urgencia NO es iniciar un tratamiento antimicrobiano sino obtener una muestra adecuada para cultivos. Segundo, que la elección del antimicrobiano debe estar a cargo a de un experto, es decir de un especialista en infectología. Tercero, si bien no está diseñado para ver esto, la rifampicina no cambia de manera notable los desenlaces y no hay una razón fuerte para usarla. Cuarto, seis semanas parecen una duración adecuada aunque se aprecia que ambos grupos tuvieron muchos pacientes con antibiótico más allá de las seis semanas, hasta el 25% de ambos grupos continuaba recibiendo antibióticos a los 100 días de iniciado el estudio. Y quinto, cuando la elección se hace de manera adecuada, se pueden alcanzar estancias hospitalarias más cortas, con menos efectos adversos, y todo esto juega a favor de un mejor uso de antimicrobianos.
Es cierto, en muchos pacientes la vía oral no será una alternativa (estos pacientes, por cierto, fueron excluidos), pero cuando lo es, elegirla no implica un mayor riesgo de fracaso para el paciente. Así que con artritis sépticas y osteomielitis, agudas o crónicas, llame a un infectólogo y construya la mejor estrategia terapéutica para su paciente.
(Bienvenidos en este 2019 a @bloginfecto).
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Pero eso son anécdotas, en algunos casos bien documentadas. Aquí tenemos un estudio aleatorizado y controlado, aunque no doble ciego, por razones de logística. El planteamiento del estudio, en resumen, es el siguiente:
Se aleatorizaron pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico de osteomielitis que de acuerdo al criterio de su médico tratante requerían tratamiento antimicrobiano para osteomielitis o artritis agudas o crónicas, asociadas o no a dispositivos, extra-axiales o vertebrales, con o sin compromiso de tejidos blandos, a recibir tratamiento intravenoso u oral antes de completar 7 días de la intervención quirúrgica final o, si solo van a recibir tratamiento antibiótico, del inicio de dicho tratamiento. Es decir, los que pasaron a vía oral recibieron máximo 7 días de terapia antimicrobiana intravenosa en vez de los catorce a los que estábamos acostumbrados. La elección del tratamiento antimicrobiano fue individualizada, es decir, no se probó un medicamento A contra un medicamento B, sino que se evaluó una vía contra la otra; dicha elección recayó en médicos infectólogos debidamente acreditados, y el uso de rifampicina oral para pacientes con tratamiento IV se permitió a discreción del infectólogo. Dado que el estudio no fue ciego por la inconveniencia del uso de placebo IV para los pacientes con tratamiento oral, se estableció un comité independiente ciego al grupo del paciente que de acuerdo a una tabla de criterios pre-establecidos asignaba el paciente a cuatro categorías con respecto al desenlace primario ocurrido a un año de seguimiento: falla terapéutica definitiva. Adicional a esto se establecieron otros desenlaces secundarios (falla terapéutica posible o probable, abandono temprano del grupo al que se fue aleatorizado, efectos adversos, etcétera) y la comparación se planteó para identificar no inferioridad con unos criterios estadísticos claros, así como análisis diferenciados por intención de tratamiento, intención de tratamiento modificado, por protocolo y de peor escenario.
Que enseñanzas nos deja este estudio. En primer lugar que definitivamente es ideal contar con un adecuado tratamiento quirúrgico y con una buena identificación de la etología microbiológica, para poder diseñar de mejor manera nuestro abordaje antibiótico, incluyendo alternativas orales, y en infecciones crónicas cuando el paciente no está en sepsis, la urgencia NO es iniciar un tratamiento antimicrobiano sino obtener una muestra adecuada para cultivos. Segundo, que la elección del antimicrobiano debe estar a cargo a de un experto, es decir de un especialista en infectología. Tercero, si bien no está diseñado para ver esto, la rifampicina no cambia de manera notable los desenlaces y no hay una razón fuerte para usarla. Cuarto, seis semanas parecen una duración adecuada aunque se aprecia que ambos grupos tuvieron muchos pacientes con antibiótico más allá de las seis semanas, hasta el 25% de ambos grupos continuaba recibiendo antibióticos a los 100 días de iniciado el estudio. Y quinto, cuando la elección se hace de manera adecuada, se pueden alcanzar estancias hospitalarias más cortas, con menos efectos adversos, y todo esto juega a favor de un mejor uso de antimicrobianos.
Es cierto, en muchos pacientes la vía oral no será una alternativa (estos pacientes, por cierto, fueron excluidos), pero cuando lo es, elegirla no implica un mayor riesgo de fracaso para el paciente. Así que con artritis sépticas y osteomielitis, agudas o crónicas, llame a un infectólogo y construya la mejor estrategia terapéutica para su paciente.
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