"El coronel necesitó setenta y cinco años —los setenta y cinco años de su vida, minuto a minuto— para llegar a ese instante. Se sintió puro, explícito, invencible, en el momento de responder.
— Mierda."
Gabriel García Márquez.
Sería muy extraño, aunque no imposible, encontrar un colombiano en la generación de los ochentas que no haya leido esta novela en el bachillerato. Incluso, podríamos decir que todo colombiano recuerda casi textualmente el final de "El coronel no tiene quién le escriba" por la alta fuerza de su lenguaje; todos recordamos además la pregunta de su esposa, "...mientras tanto qué comemos..." pero en ese entonces no nos imaginamos que podría ser la respuesta a varias preguntas en problemas crónicos y/o recurrentes en la salud, más cuando una advertencia en la niñez para no comer algo era decirnos "cochino, caca, eso no se come".
En el campo de las enfermedades infecciosas nuestra comprensión de la relación con nuestra flora intrínseca se ha hecho cada vez más rica y compleja, hasta llegar al elegante concepto de microbioma. Y en el estudio del microbioma intestinal, ya no simplemente flora endógena, hemos aprendido que su alteración y la pérdida de su diversidad es un factor de riesgo para la infección por Clostridium difficile. Hay buenas revisiones sobre la epidemiología de esta patología (como esta) y de cómo el uso de antimicrobianos predispone a esos cambios del microbioma que favorecen el paso inicial que es la colonización por el bacilo. Ente los antibióticos que siempre recordamos está la clindamicina, pero en realidad todos los antimicrobianos están implicados, aunque ahora los más asociados son las quinolonas.
Veámoslo de esta manera. Se espera que entre un 12,5% a un 25% pese al tratamiento antibiótico (o precisamente por esta causa) recurrirá, y el uso de metronidazol, vancomicina o fidaxomicina será de nuevo un factor de riesgo para un nuevo episodio, o para colizarse para bacterias resistentes. Además, el metronidazol induce inmunosupresión/inmunomodulación de la mucosa intestinal lo que podría favorecer infección por protozoarios. Entonces, el tratamiento convencional puede perpetuar la enfermedad por lo que repensar el problema es necesario. Si hay un desequilibrio porque quitamos flora protectora, ¿porqué no dar flora y ya?
Con esa mentalidad se considera que el uso de probióticos es una alternativa al tratamiento, que en niños cuentan con moderada a buena evidencia para tratar diarrea aguda e incluso para diarrea persistente. En una revisión de Cochrane en 2008 del uso de probióticos no encontró evidencia suficiente para hacer una recomendación, y en prevención de infección por C. difficile la conclusión de Cochrane en 2013 es un tanto ambigua: evidencia de calidad moderada sugiere que los probióticos son seguros y eficaces en prevenir la diarrea por C. difficile. En cuanto a prevención de diarrea recurrente, la revisión de Tung (ver aquí la referencia que lo cita en html y en pdf) no mostró evidencia en reducir la incidencia de enfermedad recurrente.
Las opciones se hacen escasas: tratamiento antibiótico, parece que no; tratamiento o prevención con probióticos "evidencia de moderada calidad sugiere" que sí, pero quién sabe. Y la esposa del coronel no nos pregunta con insistencia demoledora "dime qué comemos" sino "dígame qué hacemos" y las ideas locas ganan presencia y respetabilidad. Si el problema es la relación de la mucosa con la flora intestinal, "trasplantemos" esa relación. El problema no es sólo que se pierdan los anaerobios y qué los reemplacemos, sino que esa diversidad del microbioma se ha perdido, y para restaurarla habría que trasplantar el microbioma, no componentes seleccionados: es el coronel Buendía quien tiene la respuesta (véase epígrafe de la entrada).
El trasplante de microbioma fecal (otros le dan nombres más prosaicos y escatológicos que no insinuaremos en esta entrada) es una idea que había tenido una alta cantidad de casos clínicos escasos con un éxito llamativo, pero en ausencia de una comparación no era posible establecer su utilidad. En 2009 Bakken hace un recuento de alrededor de 100 casos explica su raciocinio y la plantea como una alternativa a considerar. En 2013 Rubin ya no la llama "bacterioterapia fecal" sino trasplante de microbioma fecal, enfocada a enfermedad recurrente por C. difficile y encontró en su serie de casos de 9 años de duración, 87 casos de tratamiento con esta técnica encontrando 79% de respuesta. Pero en ese mismo año en NEJM se publica el estudio de van Nood sobre infusión duodenal de "heces donadas" (no lo llaman con su sobrenombre elegante) comparando tres intervenciones: 1) tratamiento con vancomicina oral (150 mg VO c/6h por 4 días), lavado intestinal e infusión de las heces donadas, 2) vancomicina estándar (500 mg VO c/6h por 14 días) y 3) vancomicina más lavado intestinal. La asignación se hizo aleatoria, aunque no se hizo doble ciego. En un análisis interino las diferencias eran abismales (81% de respuesta en los "trasplantados" contra 31 y 23% de los otros grupos, por lo que el estudio se paró prematuramente (apenas se habían reclutado 41 pacientes, cuando se estimó que se requerirían 38 pacientes pero por grupo). En la figura 2 se aprecian las notorias diferencias que llevan a considerar que es una alternativa a considerar en casos de diarrea recurrente por C. difficile. El editorial vale la pena leerlo y tiene un recuento histórico breve pero sustancioso.
A mí me generan preocupación además los pacientes inmunocomprometidos, dado el riesgo de que este "trasplante" pueda volverse en su contra, y esta es una población riesgo importante por el uso frecuente de antimicrobianos. Si bien en varias revisiones el efecto adverso más frecuenta era dolor abdominal, la falla inmunológica podría hacerlos proclives a desarrollar infección. en este año Di Bella et al publican una buena revisión sobre el particular encontrando muy escasa literatura, algunos pacientes dispersos en series más grandes (en la serie de Rubin ya mencionada hay 8 casos, por ejemplo) con 132 pacientes tratados, incluyendo pacientes con cancer, neutropénicos febriles, trasplantados, pacientes con inmunosupresores, y VIH entre otros. Como evento adverso se describió una muerte por neumonía aspirativa durante la sedación usada para realizar la colonoscopia para instilar las heces, pero no por complicaciones infecciosas directamente relacionadas al trasplante.
Cada vez más se buscan más indicaciones del trasplante de materia fecal, o microbiota fecal, incluso para enfermedades no relacionadas con C. difficile que no caben en esta entrada del blog. Sin embargo, hay ciertos pacientes con diarrea recurrente en los que no queda sino mierda para ofrecerles. Literalmente.
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