IVU: el tutorial.

Como infectólogo uno de los códigos más utilizados al diligenciar el RIPS de la consulta es N390, infección urinaria (mejor conocida como IVU). Y se ven tantas cosas que uno a veces desea desahogarse un poco, y en esta ocasión no lo haremos al estilo Disney, con un musical, sino brindando un punto de vista en un tutorial.

Pocas infecciones se presentan con la frecuencia de la infección urinaria. Sus manifestaciones son bastante características, la muestra que permite confirmar el diagnóstico es fácil de obtener, y en las pacientes con mayor riesgo, habitualmente mujeres jóvenes, sanas, con vida sexual activa, su cuadro clínico es tan típico que hasta ellas mismas hacen el diagnóstico con una precisión impresionante. Parece no revestir ningún reto para nadie en el mundo de la medicina.

Es una trampa.

En realidad, la infección urinaria es un campo minado en la infectología. La sintomatología tiene varios diagnósticos diferenciales, el uroanálisis es una herramienta muy limitada, los cultivos no establecen el diagnóstico y suelen agregar confusión, y los pacientes llegan a consulta con un cartapacho de cultivos que van llenándose de "R"s paulatinamente. Saber en realidad cuando hay o no infección, cuando hay beneficio de tratar o no tratar es en realidad una decisión difícil, y siempre ajustada al paciente: lo que solemos llamar un "arte".

 Así que ya se han desvanecido mis ilusiones de interno y asumo que en realidad el diagnóstico se hace complicado. El tratamiento dependerá del aislamiento, del comportamiento de mi población para establecer un empírico, si se trata o no de una infección complicada, de las condiciones de mi paciente, incluyendo la gravedad, etcétera. Pero es el diagnóstico, con todos sus apellidos, el que se nos complica y nos hace revisar con calma qué vamos a hacer.

En primer lugar, quiero dejar un axioma (no matemático, es decir, no completamente invulnerable): una infección urinaria se construye desde la clínica, con la sintomatología del paciente.

NUNCA un uroanálisis o un cultivo hacen el diagnóstico, siempre dependerá del paciente. Así que lo primero, como con todo paciente, es hacer una buena anamnesis y preguntar por los síntomas de infección urinaria: disuria sola NO HACE el diagnóstico; aparte de la disuria el dolor bajo, la polaquiuria, la orina fétida, la urgencia urinaria, el tenesmo vesical  son síntomas importantes y al menos debe haber dos de ellos para hacer el diagnóstico de síndrome uretral bajo (no necesariamente de IVU) y en ese escenario no olvidar que las prostatitis y las uretritis también se manifiestan con este síndrome. Adicionalmente, no dejar de preguntarse por los antecedentes que impliquen un mayor riesgo de presentación de IVU, que incrementen el riesgo de recidiva, o que dificulten la resolución de la IVU; en resumen: si es complicada o no complicada, y no olvidar algo muy importante: si está asociada a dispositivo y a cuál dispositivo: sonda vesical, sonda de nefrostomía, cistostomía, catéter doble J, neovejiga, etcétera. Acompañarse del examen físico para establecer si se trata, además de una infección urinaria alta, sin olvidar la respuesta inflamatoria sistémica y los "síntomas y signos altos" como el dolor lumbar, en el punto costovertebral, las náuseas, la fiebre, etcétera.

Una vez definida la clínica, es necesario cumplir la ley de Sutton (ver también este otro enlace): si la infección está en las vías urinarias, la muestra a estudiar será la orina. Allí es donde entra este buen artículo de Germán Esparza, Gabriel Motoa, Carlos Robledo y María Virginia Villegas que hace énfasis en la recolección de la muestra, y algunos elementos de su interpretación. Después de esto nos mencionan unos métodos de tamizaje rápido de las infecciones del tracto urinario empezando por el gram de orina sin centrifugar, recordándonos que su correlación es muy buena con el urocultivo positivo (no con la IVU, esa se diagnostica con la clínica, leer párrafo anterior hasta que le quede claro) a un conteo de 10.000 a 100.000 UFC; es decir, en poblaciones o en muestras urinarias en las que conteos menores serán tenidos en cuenta, no usar como elemento único y exclusivo para procesar un urocultivo; después, y sólo después se mencionan las tiras reactivas del uroanálisis.

El uroanálisis o parcial de orina son en realidad dos exámenes que nos hemos acostumbrado a procesar juntos, y que no cumplen del todo la finalidad que se plantea. La tira reactiva es una prueba para usar a la cabecera del paciente, o directamente en consulta externa, que se correlaciona con ciertos hallazgos del sedimento urinario. Una de las frases más preocupantes para mí es "parcial de orina infectado" que implica que es la orina, y por lo tanto la prueba, la que se infecta, y no el paciente. Esa frase tiene variantes (parcial de orina patológico, parcial de orina compatible con IVU, entre otras) que denotan lo mismo: es el examen el que hace el diagnóstico (volver de nuevo al párrafo resaltado en naranja y leer hasta que le quede claro; si está claro, prosiga la lectura) y no la clínica, no el médico analizando la sintomatología del paciente, en conjunto, no de forma aislada. Yo prefiero hablar de uroanálisis inflamatorio, aunque me dicen que algunos nefrólogos podrían pensar en glomérulonefritis En el artículo se menciona el valor de los nitritos positivos, y de la estearasa leucocitaria. ¿Para qué se puede usar el parcial de orina? En mi opinión, lo primero es tener claro cuando no usarlo: en presencia de sondas vesicales y otros dispositivos intraurinarios, cuando se quiera evaluar si hay bacteriuria, cuando se quiera saber si usar antibiótico previo a una cirugía (este artículo le muestra a uno que no debe hacerlo). Cuando tenerlo en cuenta: cuando desea descartar causas de orina turbia, evaluar hematuria, y en pacientes en los que no se cuenta con clínica por su condición: sedación, paraplejia, etcétera. ¿Qué tener en cuenta? En primer lugar, jamás las bacterias, porque no significan nada, a lo sumo, el tiempo de procesamiento de la muestra; las estereasas leucocitarias y la ausencia de piuria tienen pobre correlación con urocultivo negativo, y los nitritos positivos con urocultivo positivo, siempre y cuando se trate de una enterobacteria. Si los síntomas no son suficientes, no se trata de una infección urinaria alta, y no hay un mejor diagnóstico alternativo, un uroanálisis inflamatorio permite construir la infección urinaria y es cuando puede ser realmente útil.

En cuanto a los cultivos positivos, que están bastante bien explicados, sólo haré una claridad: siempre interprete juiciosamente la Candida; la presencia de Candida implica en la mayoría de los casos una colonización de la vía urinaria, que puede o no tener alguna implicación clínica dependiendo del escenario en que esté incurso el paciente. Sin embargo, si considera que realmente se trata de una infección urinaria micótica, especialmente si no hay sondas vesicales que faciliten la colonización, al igual que con S. aureus estén atentos que no se trate de una infección del torrente sanguíneo y que lo realmente peligroso no se esté obviando por poner felices 5 días de fluconazol. Adicionalmente, siempre que se quiera construir el diagnóstico de infección urinaria micótica es ideal tener al menos dos urocultivos con 50.000 UFC pero no hay criterios homogéneos. Nuevamente, el paciente es la clave, y verificar que no tenga una vaginosis micótica como causa del urocultivo con Candida.

En el apartado de P. aeruginosa hay un error que el autor me dice que ya han corregido varias veces, pero que en la versión definitiva se espera ya no esté: la tigeciclina no debe tenerse en cuenta, pero no para P. aeruginosa, que es intrínsecamente resistente, sino para todos los aislamientos, dada su muy baja penetración al tracto urinario. En el apartado de Enterococcus no me parece confiable el uso de quinolonas, así como el de nitrofurantoína, pero dependiendo de la infección, se podrá tener en cuenta. Adicionalmente, no olvidar que la resistencia bacteriana está en aumento (recordamos esta entrada previa) y las infecciones urinarias de la comunidad no están exentas como lo muestra el Dr. Gerson Arias en este artículo.

Por hoy, creo que es suficiente. Sin embargo, como todo en la práctica clínica, siempre tener claro que un diagnóstico bien construido es de vital importancia ("Quien bien diagnostica, bien trata" reza en la semiología de Surós) y que no son los cultivos o paraclínicos varios los que hacen el diagnóstico, que por cierto debe llevar todos los apellidos:

Infección urinaria alta (o baja), (no) complicada, (no) asociada a dispositivo, con (sin) complicaciones, adquirida en comunidad (el hospital) por (inserte el aislamiento clínico válido obtenido).

Follow @jcgomezrincon