Para infecciones de piel ¿el “efecto Eagle” al fin qué?

Una de las patologías infecciosas más frecuentes en el servicio de urgencias es la infección de piel y tejidos blandos. En presencia de abscesos el manejo es quirúrgico con drenaje y desbridamiento más tratamiento antibiótico cuando hay celulitis extensa, inmunosupresión, drenaje incompleto o mala respuesta al mismo. La pregunta es si para este tipo de infecciones, ¿dos es mejor que un antibiótico? La pregunta nace de los resultados de la observación  del Dr. Harry  Eagle en 1954 donde describió una menor actividad bactericida de la penicilina sobre infecciones por estreptococos en presencia de un alto inóculo  debido a que las bacterias en esta condición entran en una fase de crecimiento estacionario. Al combinar la penicilina con antibióticos que inhiben la síntesis proteica se observó en modelos animales de piomiositis por estreptococos disminución en  la producción de toxinas, mejor  penetración al absceso y mayor replicación de las bacterias con mejoría en la acción de la penicilina y glicopéptidos. Hasta el momento, no se habían descrito estudios en humanos dirigidos a evaluar si este fenómeno tiene repercusión clínica, sin embargo el uso de terapia combinada para tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos es ampliamente utilizado.

 

Para evaluar si esta conducta de combinar antibióticos para infecciones de piel y tejidos blandos tiene impacto, Kurt A. Wargo y colaboradores (1,2) realizaron un estudio publicado en Clinical Infectious Diseases donde se comparó el tratamiento con vancomicina Vs.  vancomicina combinado con clindamicina para infecciones de piel y tejidos blandos. Se tomó vancomicina como terapia de elección por la alta incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente en el sitio de estudio (Huntsville, Alabama). El estudio fue retrospectivo y realizado solo en un hospital, desde enero de 2010 a diciembre de 2013. Incluyó solo pacientes adultos. Excluyó pacientes con diagnóstico de pie diabético, fascitis necrosada, artritis séptica.  Se tomó como desenlace principal estancia hospitalaria, como desenlaces secundarios se evaluó reingresos por patología infecciosa a 90 días, diarrea asociada a Clostridium difficile e incidencia de falla renal aguda.

Se incluyó en el estudio 269 pacientes.  El grupo de monoterapia con vancomicina era aproximadamente 5 años mayor, tenía más porcentaje de diabetes,  mayor infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente  y menor abordaje quirúrgico que el grupo de terapia combinada. 

No se observó una diferencia estadísticamente significativa en duración de estancia hospitalaria. Solo se observó en el análisis multivariado una disminución en estancia hospitalaria en el subgrupo de pacientes con abscesos que fueron tratados con terapia combinada (IC 95% 0.818 (0.679-0.985) p=0.034).

Los pacientes que recibieron terapia combinada también presentaron una menor frecuencia de reingresos a 90 días por patologías infecciosas. En el subgrupo de pacientes con abscesos, el drenaje y desbridamiento también fue protector para reingresos.

Staphylococcus aureus meticilino resistente fue el agente identificado en 102 pacientes, 38 en el grupo de monoterapia y 64 en el de terapia combinada. En los pacientes con cultivo positivo, el reingreso a 90 días fue menor en el grupo de terapia combinada. 3% de los aislamientos presentaban MIC para vancomicina de 2 mg/L en el grupo de terapia combinada y 10.5% en el de monoterapia.

La complicación por falla renal aguda solo se presentó en pacientes que recibieron terapia concomitante con diuréticos y con IECAS. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos. No se documentaron casos de diarrea asociada a Clostridium difficile.

Este estudio documentó una asociación entre la combinación de vancomicina con clindamicina con una menor duración en la estancia hospitalaria en pacientes con abscesos así como una menor tasa de reingresos por patología infecciosa a 90 días. Como sesgos del estudio, debe tenerse en cuenta el carácter retrospectivo y la falta de seguimiento de los pacientes al egreso, ya que algunos pudieron consultar por patologías infecciosas en los 90 días siguientes a otra institución.

Mientras se realiza un estudio prospectivo en el que se pueda controlar mejor las variables de confusión y nos permita sacar una conclusión más válida de si uno es mejor que dos, o si los antibióticos nuevos son mejores que los actuales,  no olvidar que si hay absceso, siempre debe realizarse drenaje y desbridamiento más cultivo, manejo que fue tan efectivo como la terapia combinada en la menor frecuencia de reingresos.

REFERENCIAS

1.     Wargo K a, McCreary EK, English TM. Vancomycin Combined With Clindamycin for theTreatment of Acute Bacterial Skin and Skin-Structure Infections. Clin Infect Dis [Internet]. 2015 Oct 1 [cited 2015 Sep 22];61(7):1148–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26082508

2.       Bland CM, Bookstaver PB. Editorial Commentary: Double Gram-Positive Coverage forAcute Bacterial Skin and Skin Structure Infections: Has the Eagle Landed? Clin Infect Dis [Internet]. 2015 Oct 1 [cited 2015 Sep 22];61(7):1155–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26082501