El azúcar no endulza...

Después de decir que la sal no sala, ahora vamos a ver si el azúcar endulza. Previamente en bloginfecto hablamos sobre el papel de las guías, algunos de sus problemas y fortalezas y de manera muy breve recordamos que la guía genera una exigencia importante en sus usuarios, no solo en las personas que las formulan. Así que con esa introducción, podemos abordar una mirada rápida a la guía de neumonía publicada por IDSA - ATS en los días previos.

 En primer lugar, tenemos problemas mencionados en la entrada anterior y que tienen que ver con la calidad de la guía, las personas que la hacen y varias de sus recomendaciones. Voy a dejar aquí el primer trino de un "tuitorial" bastante bueno, con el que estoy de acuerdo en varias cosas, y alguna de ellas las retomaremos en la entrada:

After 12 yrs of waiting, and 5 years of development, the @atscommunity @IDSAInfo community-acquired pneumonia guidelines have come out https://t.co/kqAInuix7Z. I have been asked repeatedly for my take and it has taken a while to fully dig my teeth into everything w/ a #tweetorial pic.twitter.com/Lj1NJGpIRF

— Andrew Morris (@ASPphysician) 7 de octubre de 2019

El “Santo Grial” en el diagnostico de NAC

Si algo permanece elusivo en medicina moderna, es la identificación del agente etiológico involucrado en casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC). Especialmente en pacientes con NAC moderada-severa, que resultan admitidos a servicios hospitalarios, en menos del 40% de los casos, un agente bacteriano o viral termina siendo identificado. La No identificación del agente causal lleva al uso indiscriminado de terapia antibiótica empírica, falta de de-escalamiento de la terapia antibiótica inicial e incertidumbre tanto en el paciente como en el clínico.

El viejo y a veces olvidado “cultivo de esputo” —relativamente fácil de realizar,— tiene muchas limitaciones incluyendo la recolección de la muestra en el tiempo apropiado (idealmente antes del antibiótico inicial), la posible contaminación de la muestra con flora orofaríngea, y el muestreo subóptimo (más saliva que esputo), aun poniendo en uso todas las herramientas diagnósticas “modernas” (hemocultivos, antígeno urinario para neumococo y Legionella, incluso PCR para virus respiratorios), sumado al uso de procalcitonina sérica para distinción de infección respiratoria viral vs. Bacteriana; pese a todo lo anterior, en menos del 10% de los casos se identifica el Neumococo y entre 55-62% de los casos terminan sin reconocerse el organismo causante de la NAC. (Ver este estudio bastante referenciado de NEJM 2015)

Para hablar de sepsis: a cambiar el chip

El 23 de febrero de este año, la Sociedad médica europea de cuidado intensivo y la Sociedad Médica de Cuidado Crítico, presentaron el tercer consenso internacional de definición de sepsis y choque séptico. La necesidad de redefinir estos conceptos se derivó del mayor entendimiento de la fisiopatología de la sepsis y la importancia de predecir desenlaces como requerimiento de hospitalización en unidad de cuidado intensivo (UCI) y probabilidad de muerte. En el consenso participaron especialistas en cuidado crítico, infectólogos, neumólogos y cirujanos.

El primer objetivo de la nueva definición de sepsis es restringir el término a pacientes con infecciones complicadas, entendiéndose como complicación alteraciones en la perfusión tisular. Por lo anterior, se define el síndrome de sepsis como una disfunción grave de órgano secundario a una respuesta inmune no controlada frente a una infección. La presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no se considera en la definición de sepsis por presentar baja especificidad en pacientes infectados y no identificar alteraciones en la perfusión. El término sepsis grave se considera superfluo dado que con la nueva definición de sepsis se da a entender que ya existe compromiso de por lo menos un órgano vital (1).

La identificación de una respuesta inmune no controlada que lleve a disfunción de órgano no es fácil. Para tal fin se han evaluado escalas como el SOFA y el LODS para evaluar inflamación o disfunción de órganos. En la universidad de Pittsburgh se evaluó el poder de predicción de estas escalas y del SIRS para desenlaces de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización en UCI. La escala SOFA y LODS presentaron un poder de discriminación para mortalidad intrahospitalaria similar entre ellas (AUROC SOFA= 0.74; 95%CI, 0.73-0.76; AUROC LODS = 0.75; 95% CI, 0.72-0.76) y superior a la de SIRS (AUROC = 0.64; 95%CI, 0.62-0.66). Por presentar menos variables, el consenso recomienda realizar seguimiento en la UCI con la escala SOFA. Un cambio en más de dos puntos en esta escala predice un riesgo de 2 a 25 veces más alto de morir por sepsis. (2)

Dado que para evaluar la escala SOFA se requiere varias pruebas de laboratorio, no siempre disponibles en centros de primer, segundo nivel o fuera de la UCI, se propone la aplicación de la escala qSOFA (quick SOFA), la cual comprende tres variables: Glasgow menor o igual a 13 puntos, presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg y frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones/minuto. El valor predictivo de esta escala para identificar pacientes con sepsis fue similar a la del SOFA evaluado fuera de la UCI ( AUROC= 0.81; IC95% 0.8-0.82). El objetivo de esta identificación rápida de pacientes potencialmente sépticos es el inicio temprano de medidas de reanimación, extensión de estudios para evaluar compromiso de perfusión tisular o remisión a unidades de mayor complejidad

Para la definición de choque séptico fue realizada una revisión sistemática de la literatura seguido de un proceso Delphi. Posterior a la votación los criterios clínicos considerados para la definición de choque séptico fueron: presión arterial media menor a 65 mmHg, hiperlactatemia (lactato mayor que 2 mmol/L o 18 mg/dl) y requerimiento de uso de vasopresores ya que fueron las variables que mostraron mayor predicción de mortalidad (54% de tasa de mortalidad en pacientes con las tres variables en el estudio de la Universidad de Pittsburgh y 35% en el Kaiser Permanente de California del Norte) (3).

La nueva definición de sepsis permitirá identificar de una manera precoz los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones. El concepto clave es recordar que el tratamiento exitoso de la sepsis inicia con una adecuada reanimación, identificación y control del foco infeccioso seguido de inicio de terapia antibiótica empírica adecuada según la epidemiología local, no al contrario.

La inclusión de los niveles de lactato como marcador de perfusión en los criterios de choque séptico es muy importante, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, por lo tanto es fundamental que la medición del mismo se encuentre disponible en todas las instituciones que tengan UCI y urgencias de alta complejidad.

Aplicar estos conceptos requiere tiempo y educación del personal médico. Lo realmente interesante será en la  práctica poder evaluar si el cambio en la definición de sepsis y choque séptico derivó o no en un cambio en la mortalidad asociada a esta entidad.

REFERENCIAS

1.      Singer M,Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The ThirdInternational Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).Jama [Internet]. 2016 Feb 23 [cited 2016 Feb 23];315(8):801.

2.        Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ,Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria forSepsis. Jama [Internet]. 2016 Feb 23 [cited 2016 Feb 23];315(8):762.

3.       Shankar-Hari M, Phillips GS,Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Developing a New Definitionand Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. Jama [Internet]. 2016 Feb23 [cited 2016 Feb 23];315(8):775. Available from: 

IVU: el tutorial.

Como infectólogo uno de los códigos más utilizados al diligenciar el RIPS de la consulta es N390, infección urinaria (mejor conocida como IVU). Y se ven tantas cosas que uno a veces desea desahogarse un poco, y en esta ocasión no lo haremos al estilo Disney, con un musical, sino brindando un punto de vista en un tutorial.

Pocas infecciones se presentan con la frecuencia de la infección urinaria. Sus manifestaciones son bastante características, la muestra que permite confirmar el diagnóstico es fácil de obtener, y en las pacientes con mayor riesgo, habitualmente mujeres jóvenes, sanas, con vida sexual activa, su cuadro clínico es tan típico que hasta ellas mismas hacen el diagnóstico con una precisión impresionante. Parece no revestir ningún reto para nadie en el mundo de la medicina.

Es una trampa.

Ecocardiograma trans-esofágico para bacteriemia por S aureus: Aportes del estudio PREDICT

Staphylococcus aureus, un patógeno frecuente y letal ha penetrado en la rutina diaria del infectólogo. La decisión de solicitar un Ecocardiograma Trans-Esofágico (ETE) para TODO paciente con bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) es una recomendación respaldada por muchas guías clínicas pero aún blanco de intenso debate. La idea es diagnosticar a tiempo esa subpoblación — estimada entre 5 - 15% — de pacientes con BSA que presenta concomitantemente Endocarditis infecciosa (EI).

La EI puede ser el foco primario de infección o la manifestación de una complicación secundaria a bacteriemia prolongada por S. aureus. De acuerdo a estudios retrospectivos, el riesgo de EI parece aumentar en casos en los cuales la infección es adquirida en la comunidad (comparado con casos adquiridos en el ambiente nosocomial), la presencia de dispositivos intra-cardiacos y en casos de bacteriemia prolongada.

No obstante, existe un sub-grupo importante de pacientes con BSA con riesgo bajo para EI. Seguramente, en este grupo de pacientes, se podría obviar la necesidad de ETE. Así, identificar un grupo de pacientes con bajo riesgo para EI sería de gran utilidad clínica, disminuyendo el costo de atención de una manera segura.

Dime que tienes en la nariz y te diré...

Decidir si la terapia antibiotica empírica para neumonía (bien sea de la comunidad o nosocomial) requiere cubrimiento para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) a veces no es tan simple.

Para empezar,  todas las guías de neumonía nosocomial (NN) (incluidas neumonía asociada al cuidado de la salud, neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada a ventilación mecánica) recomiendan tratamiento empírico para SAMR. A pesar de existir enorme variación geográfica acerca de la incidencia de SAMR en todos los tipos anteriores de neumonía, esta recomendación necesariamente ha llevado al uso indiscriminado de agentes para cubrimiento de Gram positivos (más frecuentemente vancomicina) acarreando mayores costos de atención, selección de resistencia y riesgo de toxicidad medicamentosa. Así mismo, a pesar de llevar a cabo todos los esfuerzos diagnósticos  — asumiendo que usted ha solicitado hemocultivos y cultivos de esputo (espontáneo o inducido), de aspirado traqueal, o si amerita el caso, fibrobroncoscopia más lavado bronco-alveolar, LBA) — en mas del 50% de los casos, el agente etiológico de neumonía nunca es identificado.

El dilema llega al tercer o cuarto día cuando usted se aproxima a simplificar o "de-escalar" el tratamiento empírico y proceder a consolidar el tratamiento antibiótico con un régimen más "elegante" en preparación para completar los 8 días que normalmente debería durar el tratamiento antibiótico de una neumonía. (Mirar excepciones en este clásico estudio de 2003).  Allí, en ese momento del "de-escalamiento", la pregunta que es surge si a pesar de los cultivo negativos para SAMR, usted debería seguir el cubrimiento antibiotico contra éste germen; ¿existe una prueba diagnóstica que lo pueda guiar acertadamente en este dilema?

Especialistas en infectología: un rol de alto valor.

 No hay mejor momento que el actual para convertirse en especialista en enfermedades infecciosas (EEI). Más allá de ser el “especialista de los antibióticos” existen muchos escenarios clínicos, muy diversos, en donde el EEI puede innovar y crear una práctica clínica muy productiva.

Aquí comparto con ustedes, algunos puntos reflexivos del encuentro de fellows de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) de este 2015:

Infectología: No solo el especialista de antibióticos. 

Aparte de una gran demanda y crecimiento sostenido durante las últimas décadas, — gracias entre otras cosas, a la pandemia del VIH y la emergencia de microorganismos multirresistentes — existe evidencia del impacto de la intervención del EEI sobre desenlaces clínicos tan críticos como mortalidad, duración de estancia hospitalaria y costos asociados al cuidado de la salud.Lo anterior se ha quedado demostrado en variedad de escenarios tales como bacteriemia por Staphylococcus aureus, candidemia diseminada e infecciones en hospederos inmunocomprometidos como trasplante o tumores hematológicos. Así como es impensable e irresponsable iniciar o siquiera proponer un tratamiento específico contra el cáncer en la ausencia del Oncólogo, o una cirugía cardiaca sin la presencia del cirujano cardio-torácico, el tratamiento estas infecciones complejas debería OBLIGATORIAMENTE involucrar un infectólogo.

¿Harías una Resonancia Magnética a una Candidiasis?

La infección invasiva por Cándida, concretamente la candidemia (hemocultivos positivos por Candida spp), representa un dolor de cabeza para el infectólogo y el clínico en general.

Candida representa el 6% de todas las infecciones adquiridas en el hospital [1], sin embargo acarrea una tasa excesiva de mortalidad (40%) [2, 3]. La terapia antifúngica TEMPRANA (i.e. iniciada en las primeras 24 horas de sospecha clínica de candidemia) representa el único factor de buen pronóstico [4]. Entonces, si la terapia antifúngica efectiva es administrada el primer día de la toma de hemocultivos, la mortalidad desciende a 24% (Vs. 37-41%, con terapia tardía).

Muchos han advocado el inicio de terapia antifúngica empírica, (antes de documentar cultivos positivos para Candida) en el paciente con alto riesgo de desarrollar candidemia invasiva. Esto último aunque pretende mejorar desenlaces clínicos, conlleva inevitablemente al uso excesivo de antifúngicos, aumento de los costos y, selección de resistencia antifúngica.

Los factores de riesgo para candidiasis invasiva son diversos y comprenden entre otros: presencia de choque séptico, cirugía abdominal, uso de terapia dialítica, uso de nutrición parenteral, neutropenia prolongada, mucositis severa post-quimioterapia, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, colonización de múltiple sitios (oral, faríngea, piel, orina, tracto digestivo); inmunosupresión y estado post-trasplante (hematológico y órgano sólido). Como se puede concluir, la población en riesgo para candidemia invasiva es bastante diversa.

Existen limitaciones diagnosticas con los métodos de detección actuales. Los hemocultivos automatizados (llamados el “gold estándar” del diagnóstico), toman 2-5 días para arrojar resultados finales, lo cual conlleva a un retraso significativo de la terapia antifúngica dirigida — recuerde que cada día de retraso de la terapia antifúngica cuenta. Además, históricamente los hemocultivos tiene una sensibilidad cuestionable que se acerca a 50%. Esto último fue revelado por estudios de los años 70's cuando el comparador era la autopsia de pacientes neutropénicos febriles. No obstante, esta sensibilidad requiere ser evaluada a la luz de los métodos modernos de hemocultivos.

De acuerdo al panorama anterior, una prueba diagnóstica rápida, sensible y si es posible específica, es requerida con urgencia para ser adoptada en la practica clínica. Un estudio reciente, evaluó la aplicación clínica de T2 Candida —una prueba diagnóstica rápida que se basa en principios de nanotecnología y resonancia magnética—para la detección y amplificación de ADN de las 5 especies más comunes de Candida spp. El instrumento diagnóstico, T2Dx, automáticamente completa todos los pasos de la prueba, la cual se realiza en sangre total. Primero, destruye los glóbulos rojos de la muestra, luego concentra las células patogénicas y detritos celulares, lisa las células de Candida a través de una proceso mecánico y amplifica el ADN de Candida usando una polimerasa termostática con primers para Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. parasilopsis y C. glabrata.