Si algo
permanece elusivo en medicina moderna, es la identificación del agente
etiológico involucrado en casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).
Especialmente en pacientes con NAC moderada-severa, que resultan admitidos a
servicios hospitalarios, en menos del 40% de los casos, un agente bacteriano o
viral termina siendo identificado. La No identificación del agente causal lleva
al uso indiscriminado de terapia antibiótica empírica, falta de de-escalamiento
de la terapia antibiótica inicial e incertidumbre tanto en el paciente como en el
clínico.
El viejo
y a veces olvidado “cultivo de esputo” —relativamente fácil de realizar,— tiene
muchas limitaciones incluyendo la recolección de la muestra en el tiempo
apropiado (idealmente antes del antibiótico inicial), la posible contaminación
de la muestra con flora orofaríngea, y el muestreo subóptimo (más saliva que
esputo), aun poniendo en uso todas las herramientas diagnósticas “modernas”
(hemocultivos, antígeno urinario para neumococo y Legionella, incluso PCR para virus respiratorios), sumado al uso de
procalcitonina sérica para distinción de infección respiratoria viral vs.
Bacteriana; pese a todo lo anterior, en menos del 10% de los casos se identifica
el Neumococo y entre 55-62% de los casos terminan sin reconocerse el organismo
causante de la NAC. (Ver
este estudio bastante referenciado de NEJM
2015)
Notoriamente, existe enorme interés por pruebas diagnósticas moleculares —que no se basen en cultivos o métodos microbiológicos —para ser incluidas en pacientes con NAC. Gadsby y cols, en 2 centros hospitalarios de referencia en Edimburgo, UK, estudiaron el desempeño de una prueba cuantitativa PCR- múltiplex (Polymerase Chain Reaction en inglés) para la identificación de bacterias y virus, de muestras de Tracto Respiratorio Inferior (TRI) (esputo y aspirado traqueal); tomadas dentro de las primeras 48 horas de admisión, en pacientes con NAC.
323
pacientes con presentación clínica y radiológica compatible con NAC fueron
incluidos. El cultivo de esputo fue realizado en 310 (96%) y aspirado traqueal
13 (4%) de los pacientes. El cultivo de TRI identificó un agente bacteriano en
127 (39.3%) de los pacientes, mientras que la prueba molecular identificó algún
patógeno en 81% de los casos (72% para valores cuantitativos de la PCR superiores
a inóculos bacterianos ≥ 105 UFC/ml).
(Ver Tabla 2 del estudio).
Como
era de esperarse, la prueba molecular resultó más efectiva en pacientes que
habían recibido antibiótico previo a la recolección de la muestra de TRI. 268 (84%)
recibieron antibiótico en las 72 horas previas a la recolección de la muestra.
De aquellos con antibiótico previo, la PCR-multiplex detectó en 77% de los casos un agente bacteriano comparado
con 32% en las muestras de cultivo de TRI. El antibiótico previa a la
recolección de la muestra de TRI, condiciona 9 veces mayor probabilidad de obtener
un cultivo de TRI negativo (OR=9,1 pmenor que 0,0001).
La
prueba de PCR-mutiplex tenía la capacidad de detección de 26 patógenos respiratorios:
Bacterianos (Streptococcus pneumoniae; Haemophilus
influenzae; Moraxella catarrhalis; Staphylococcus aureus; Escherichia coli;
Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila
pneumoniae; Chlamydophila psittaci; Legionella pneumophila; Legionella),
virales (influenza A; influenza B; respiratory syncytial virus; parainfluenza
virus types 1–3; adenovirus; human coronaviruses 229E, HKU1, NL63, and OC43;
human metapneumovirus; and rinovirus spp).
A diferencia de estudios de
NAC recientes en EEUU, donde el Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae han sido raramente aislados en casos de
NAC (probablemente debido a la masiva estrategia de vacunación en niños y
adultos para ambos organismos), en este estudio, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae fueron los
patógenos más comúnmente aislados (40 y 35% respectivamente). Los virus se
reportaron en 30% de los casos (Rhinovirus el más destacado, 12.7%); más
comúnmente en presencia de un agente bacteriano, representando probablemente
neumonía “mixta”(81,6%; más comúnmente con Haemophilus
influenzae y/o Streptococcus
pneumoniae (37%). NAC puramente “viral” solo ocurrió en 5.6% (18 casos).
La población de este estudio tenía una media de edad de
67 años, (55% hombres) con un buen balance de comorbilidades (EPOC, diabetes,
cáncer e inmunosupresión). 12% requirió admisión a cuidado intensivo (UCI) y la
mortalidad general fue de 6.2%. Ninguna variable asociada a la PCR-multiplex, ni el
resultado del cultivo de TRI fue asociado con mortalidad. Sin embargo, el
reconocimiento del patógeno de la NAC por la prueba molecular permitió el
de-escalamiento antibiótico en 77% de los casos. En la mayoría de los casos el
de-escalamiento de la terapia antibiótica consistió en cambiar a antibióticos
de menor espectro (principalmente amoxicilina y doxiciclina) y suspender el
cubrimiento de agentes atípicos (o
intracelulares como los llama nuestro editor Julio César Gómez), cuando no se
aislaron agentes atípicos (Nota del editor: se prefiere la expresión intracelular). A propósito, los agentes “atípicos” (Legionella pneumophila, Chlamydophila
pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae) fueron identificados por la prueba
PCR-multiplex en menos del 3% de los casos. ¿Será que seguimos necesitando cubrimiento empírico para
atípicos?
Los editoriales acompañantes en la edición de Clinical Infectious Diseases, reconocen
posibles restricciones a las aplicaciones de este estudio, principalmente que
la cuantificación de la PCR multiplex no elimina del todo la posibilidad de
contaminación de la muestra de esputo con flora oro-faringea y además que otros
agentes de Streptococcus spp (principalmente viridans que habitan comúnmente la cavidad oral) son causantes frecuentes de
NAC (especialmente en casos de Neumonía por aspiración). Primers para Streptococcus spp (diferentes a Streptococcus pneumoniae) no fueron
incluidos en la prueba PCR-múltiplex.
No obstante, esta prueba molecular representa un GRAN
avance hacia la identificación microbiológica de los agentes causantes de la
NAC. Estudios de esta prueba PCR-multiplex en otros contextos de infección
respiratoria (como Neumonía Nosocomial, y Asociada a Ventilador, NAV) son altamente
deseables y probablemente sobrevengan en un futuro próximo. Asimismo, el uso de
esta prueba en pacientes con trasplante e inmunosupresión permitiría el
de-escalamiento y uso mas responsable de antibióticos en este grupo de
pacientes. Los servicios de Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) o control
de antibióticos, serian los mas beneficiados con la aplicación de esta nueva
estrategia diagnostica. Gadsby y cols,
deben ser felicitados por este estudio.
Ñapa: Este estudio revela que en
NAC severa, en pacientes admitidos a UCI, el aspirado traqueal puede ser de
gran ayuda para identificar el agente causal de neumonía. De allí, mi
insistencia que después de la intubación en paciente con NAC severa en UCI, la
toma del cultivo traqueal debe ser inmediata. (Rendimiento diagnostico del 56%).
Referencias
- Gadsby NJ et al. Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2016 Apr 1; 62:817. (http://dx.doi.org.laneproxy.stanford.edu/10.1093/cid/civ1214)
- Jain S and Pavia AT.Editorial commentary: The modern quest for the “holy grail” of pneumonia etiology. Clin Infect Dis 2016 Apr 1; 62:826. (http://dx.doi.org.laneproxy.stanford.edu/10.1093/cid/civ1219)
- Musher DM.Editorial commentary: Quantitative molecular approach to diagnosing pneumonia. Clin Infect Dis 2016 Apr 1; 62:824. (http://dx.doi.org.laneproxy.stanford.edu/10.1093/cid/civ1216)
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