Bacterias que se ven, corazón que no siente

Hace no mucho habíamos escrito en BlogInfecto sobre las infecciones urinarias y sobre la importancia capital de la construcción clínica del diagnóstico con el fin de evitar dar tratamientos inapropiados e innecesarios a los pacientes basados sólo en pruebas de laboratorio. Sin embargo hay circunstancias en las que es el paraclínico es el que define el síndrome y debemos ser aún más agudos en el análisis con el fin de tomar la mejor determinación posible.

Si estamos hablando de orina es claro que el diagnóstico es la bacteriuria asintomática, que podemos considerar más una condición o situación que una enfermedad. Es indispensable recordar que la orina (obtenida por micción espontánea) no clasifica como un líquido estéril y que dependiendo de la edad y el sexo, sin contar con el uso de dispositivos invasores de la vía urinaria siempre existe una probabilidad diferente de cero que personas sanas tengan bacteriuria. Determinar su rol es lo realmente complicado y por eso en 2005 la guía de la IDSA para el abordaje de esta condición es importante. En esta guía, aparte de las definiciones, nos dan pautas de cuando existe la necesidad de dar tratamiento, dejando claro que el escenario más fuerte es el de mujer gestante, seguido del paciente que será llevado a instrumentación de la vía urinaria y finalmente el de paciente inmunocomprometido.


Empecemos por el último que es citado por todos de manera constante, y el texto de la guía, más que de una guía IDSA, es digno de una revisión Cochrane: no puede hacerse recomendación al respecto para tamizaje y tratamiento de BA (me cansé de escribir la expresión completa, espero sepan disculpar) en pacientes con trasplante renal o de cualquier otro órgano sólido. Muchas veces es un argumento repetitivo que en pacientes con déficit inmunitario, el que sea, excepto diabetes, siempre se trata la bacteriuria asintomática para evitar complicaciones; eso incluye que muchas veces he visto tratar pacientes con esteroides, con VIH, con cáncer tratado, con cáncer activo, y con neutropenia febril, siendo en este último escenario en el único en el que estoy de acuerdo, pero porque no lo considero una BA. dado que no es el tema central de esta entrada, sólo mencionaré este artículo publicado el año pasado en CID que explora las características y riesgos la la bacteriuria asintomática en mujeres con enfermedad autoinmune reumatológica, identificando en 24 pacientes con BA de 260 mujeres, mientras que los controles tuvieron 22 pacientes de 238 controles (sin enfermedad autoinmune, pero sí endocrinológica), sin identificar diferencia entre los dos grupos. Al mirar los riesgos asociados a dicha BA se encontró que en las pacientes con enfermedad autoinmune no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las que tuvieron BA y las que no a la hora de desarrollar infección urinaria sintomática (expresión que suele parecerme redundante, pero que sí uno lo mira con extremado detalle y poco pragmatismo no lo es tanto). En trasplante renal, los inmunocomprometidos que sí aborda la guía, ya es claro que en el primer mes sí se asocian a IVU del injerto, causa de rechazo a tener en cuenta, y los grupos suelen irse "de precavidos" tratando, a veces buscando, la BA hasta por 6 meses, pero ya no más allá; en su momento nos limitaremos cada vez más a solo 30 días, espero. Dejo a consideración este artículo de 2014 que hace una rápida revisión de la literatura y propone el interesante concepto de que la bacteriuria no es un factor de riesgo, que al ser corregido mitigue el riesgo, sino que es un marcador de riesgo, que sí se corrige no disminuye el riesgo.


Dado que en la guía queda claro porque tratar a la mujer gestante, y además al paciente con instrumentación urológica que implique riesgo real de sangrado de la mucosa, pareciera que no hay nada que tratar en la entrada y que esta se pasa de superflua. En realidad, son las indicaciones que con o sin criterio fisiopatológico se vienen presentando para tomar uroanálisis y empezando antibióticos, y están asociadas a la realización de procedimientos quirúrgicos mayores como la cirugía ortopédica o la cirugía cardiovascular.

Primer problema serio: varios grupos siguen buscando la bacteriuria con el uroanálisis, y por ahí ciertamente no es el camino porque como ya se discutió en la entrada de IVU de este blog, no es la mejor prueba y lleva a muchas malas interpretaciones. lo impresionante, es que muchos ya han identificado que sus anormalidades no reflejan un mayor riesgo de ISO, y en este artículo se toman de manera retrospectiva 1165 pacientes a quienes como parte de su preoperatorio se les realizó uroanálisis con el objetivo de identificar piuria o bacterias, y comparando los grupos no se encontró diferencia entre los dos grupos. Así que pedir uroanálisis para identificar anormalidades, y tomar medidas a partir de allí no parece ser útil, y sobre todo, usarlo como prueba para definir si hay o no bacteriuria. En este segundo artículo hecho en Holanda de manera retrospectiva con 1002 pacientes con leucocituria y nitrituria, con tratamiento en 3,9% de los mismos, sin diferencias entre los tratados y los no tratados en la tasa de infección postoperatoria, y al revisar los cultivos ninguna de las infecciones fue secundaria a diseminación hematógena de foco urinario; eso sí, la calidad del artículo no es la mejor.

Ahora, de verdad, ¿es un problema la bacteriuria asintomática en pacientes que serán llevados a cirugía ortopédica y cardiovascular? Este artículo publicado en CID por Sousa y colaboradores muestra un estudio en el que se reclutaron 2497 pacientes, con BA en el 12,1% de los pacientes, con una mayor tasa de infección en los pacientes con bacteriuria que en los que no, PERO dentro del grupo de la BA no hay diferencia entre los pacientes tratados vs los no tratados, y si bien tuvieron más frecuencia de gram negativos que las infecciones no asociadas a BA, no tuvieron correspondencia los aislamientos de la BA con los de la infección de la prótesis. El grupo de autores concluye que no hay ningún beneficio en el tratamiento de la BA y que no puede recomendarse. El editorial del artículo (muy bueno, revisando todo el concepto y sus implicaciones de la BA) propone dejar de pedir los cultivos que no van a llevar a ninguna conducta diferente, ni redundante en beneficio. Dos artículos más (una réplica al artículo, y la réplica de los autores) discuten la ausencia de relación causal y que una lectura rápida del artículo podría llevar a una inadecuada comprensión que lleve a continuar la búsqueda y tratamiento de la BA en estos pacientes.

¿Podrán estos hallazgos repetirse en el escenario de la cirugía cardiovascular? Ya vimos dos artículos que usaron como herramienta inicial de tamizaje el uroanálisis sin encontrar beneficio. Desafortunadamente no hay buena evidencia para estos casos, pero teniendo en cuenta los hallazgos reportados en cirugía ortopédica on grandes prótesis más los estudios hechos con uroanálisis no es muy probable que cambien las conclusiones y cada vez son más las discusiones en las que cirujanos cardiovasculares e infectólogos coincidimos en la poca probabilidad de de beneficio de la búsqueda y tratamiento de la BA en estos pacientes.

Tratar BA de forma regular en estos escenarios no trae beneficios pero sí riesgos asociados a resistencia. Ver las bacterias no implica que el corazón o la prótesis vayan a sentirlas, y más aún, tampoco sentirán el tratamiento antimicrobiano, y por eso debemos aprender a no buscar aquello que no nos va a ayudar y si puede incrementar otros riesgos para el paciente.

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