Alerta amarilla, gestación y hepatitis B

Estar en la casa, y sentir que vibra el celular en horas de la noche. Contestar la llamada y escuchar que se trata de una paciente que yo ya vi, con Hepatitis B, que se le hizo la cesárea, y que ya está sin lactancia, de acuerdo a la recomendación de infectología, qué qué más se va a hacer.

Casi me caigo. Pregunté por la paciente y recordé que se trató de una mujer primigestante con hallazgo de un HBsAg reactivo, sin que nunca antes en la vida se le hubiera tomado otra prueba, con VIH negativo, en quien recomendé vacunar al bebé tan pronto naciera, aplicar inmunoglobulina, y mantener a la madre en seguimiento para definir si ella tendrá o no hepatitis B crónica.

Y ahora la paciente estaba en el postoperatorio de cesárea con restricción de la lactancia por orden de ¡infectología! Me serené y pregunté despacio hasta entender cómo se llegó a semejante enredo. La conclusión: la paciente fue vista por infectología por su asegurador, y este fue quien emitió estas recomendaciones por escrito.

Casi me caigo por segunda vez. No entendía cómo infectología hizo estas sugerencias y comencé a dudar. ¿Será que soy yo el equivocado? Dije que dar lactancia, y que hablábamos en la mañana. Y comenzar a buscar la información que me permitiera establecer las acciones a seguir con la paciente y con otras pacientes a futuro.

En primer lugar, las recomendaciones vigentes muestran que el objetivo es establecer una inmunoprofilaxis con vacunación más inmunoglobulina específica con el objetivo de la adquisición de la infección en el periparto. Si bien se ha especulado sobre el papel de la lamivudina en cargas virales altas, este era el núcleo central de las cosas a hacer. Encontré una muy buena revisión del 2016 sobre gestación y Hepatitis B publicada en CID, que aborda el papel de las estrategias de prevención de la infección vertical, arranca con un dato escalofriante: en un 8 a 30% de las madres con altas cargas virales la inmunoprofilaxis fallaba en proteger al neonato de la infección. Encontrar cómo ocurre la transmisión en estos casos y determinar las estrategias de prevención apropiadas a implementar se convierte en una prioridad.

La cesárea puede ser uno de las alternativas a asociar, pero además de sus riesgos intrínsecos, incluyendo el de accidente con riesgo biológico para el trabajador de la salud, hace falta ver si de verdad ayuda en la prevención de la transmisión. La información es cuando menos contradictoria. La revisión de CID dice que hace falta más información antes de hacer recomendaciones, así que veamos los artículos originales.

En primer lugar, hay un meta-análisis publicado en 2014 que evalúa este tema. En este estudio se identificaron 430 estudios publicados hasta el 2013, de los cuales sólo 10 ingresaron a la fase de meta-análisis. El principal problema lo supuso la heterogeneidad de los artículos, bastante amplia, que en buena medida se explicó por la variabilidad en el uso de inmunoglobulina, es decir, uno de los pilares de la prevención de la transmisión vertical. La conclusión del metanálisis muestra que con la cesárea hay un OR de 0,62, que puede interpretarse como una reducción de un 38% de los momios de transmisión. Sin embargo, en la medida en que se verifica si la heteregeneidad puede afectar la interpretación de los resultados, al comparar por el factor de mayor variabilidad que fue el uso de inmunoprofilaxis adecuada, se encuentra que el efecto benéfico de la casárea prácticamente desaparece cuando se hace de manera apropiada la inmunoprofilaxis con la inmunoglobulina. Adicionalmente cuando compararon por la presencia de antígeno e, no hubo diferencia si el antígeno estuvo positivo o negativo. Adicionalmente, en la medida en que se incrementaba la exigencia de calidad de los estudios, el efecto protector de la cesárea se desvanecía tanto en magnitud como en diferencia estadísticamente significativa.

De los estudios incluidos en el meta-análisis me llamó la atención este artículo de Pan y colaboradores, realizado en China, dado que era el de mayor calidad y que mostraba asociación favorable a la cesárea. Se trata de una cohorte de niños que nacieron de madres con HBsAg reactivo, con padre HbsAg no reactivo, que recibieron inmunoglobulina antes de 12 horas de edad, y con esquema de vacunación completo para VHB con tres dosis (0, 1 y 6 meses de edad), y con seguimiento serológicomentre los 7 y 12 meses de edad, en la que se compararon las tasas de transmisión vertical en tres escenarios: parto vaginal, cesárea electiva y cesárea de urgencia. Los hallazgos mostraron una menor tasa para cesárea electiva (1,4%) que para parto vaginal (3,4%) y cesárea de urgencia (4,2%), y para cualquier cesárea electiva vs no cesárea electiva (1,4% vs 3,6%). un hallazgo llamativo en el estudio fue que las maternas con carga viral menor de 1000000 copias no transmitieron a sus hijos, independientemente del método de parto, y lo mismo ocurre con las madres HBeAg negativo. Cuando se revisa el comportamiento con respecto a la presencia de antígeno e positivo en la madre, se encuentra una tasa de transmisión en parto de 6,3%, cesárea de urgencia 7,2%, y cesárea electiva de 2,6%.

En la figura 2 se hace una correción con respecto a la gráfica publicada en el original y es que no quedaba claro que en las columnas de la mitad sólo se tuvieron en cuenta las madres HBeAg positivo. De este estudio se puede entonces interpretar que si la madre es HbeAg negativo independientemente, y que si su carga viral es inferior a un millón de copias (1000000) (que en este estudio necesariamente ambas condiciones viajaron juntas, además) no es necesario realizar ninguna medida diferente a una adecuada inmunoprofilaxis. En caso contrario, la cesárea electiva puede ser una medida que disminuya la transmisión de la madre al niño.

Cómo hacer entonces para disminuir esa transmisión asociada a cargas virales altas, es la pregunta. Las cargas virales altassabemos que son el mejor predictor de cirrosis y hepatocarcinoma, y en este caso, también lo son de transmisión vertical con falla de la inmunoprofilaxis. Entonces, en este caso, ¿dar antivirales podría ser una solución?

La idea no es descabellada. Sin embargo, el uso de antivirales en la gestación puede verse asociada a eventos adversos, aunque la mayoría se han descrito en los estudios en animales. La revisión de Uptodate sugiere iniciar tratamiento en cargas virales elevadas, preferiblemente iniciando el tercer trimestre, y con tenofovir disoproxil fumarato, siguiendo las recomendaciones de la guía AASLD. La recomendación se basa en evidencia de baja calidad de acuerdo a su categorización, y la fortaleza es condicional, limitándola a tener más de 200.000 UI/ml, y siempre dar inmunoprofilaxis.

En todas las páginas la recomendación de la lactancia es unánime, y solo la condicionan a tener vacunación e inmunoglobulina, y tener precaución con los pezones sangrantes (el riesgo es la sangre, no la leche), así como no donar leche.

Después de sentarse a leer se reconcilia uno consigo mismo. Sin embargo, aprendí algo nuevo sobre el tratamiento antiviral en estas mujeres gestantes, y que con las consecuencias de la hepatitis B es indispensable mantenerse alertas.

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