Justo y merecido castigo

En estos días en una institución de salud un servicio de infectología recibió un llamado de atención como parte de un “plan de mejora” institucional. La reunión que analizó los casos encontró que los servicios tratantes pedían valoración por infectología, infectología hacía recomendaciones y dichas recomendaciones nunca se aplicaban o se retrasaban varios días porque los servicios tratantes no veían la nota. Ante el riesgo para los pacientes la decisión de los grupos involucrados fue simple: siempre que infectología vea pacientes debe formular los tratamientos antibióticos.

Hasta ahí, a primera vista, tiene todo el sentido del mundo. Cuando se miran los casos, son pacientes que aún no tenían cultivos, que estaban pendientes de alcanzar ciertos objetivos terapéuticos, o que debían suspender los medicamentos en el lapso de 72 horas o más. En estos casos, la mayoría, no todos, era donde era importante que infectología iniciara los tratamientos antimicrobianos, que en no pocas veces involucraban la carga de elaborar CTC o mipres, desde febrero, y en algunos casos eran pacientes que ingresaban se hacía el diagnóstico de infección pero se retrasaba el inicio de tratamiento antibiótico para que infectología eligiera la terapia, con el fin de no realizar la papelería más que para tener una mejor visión del caso.


Lo discutimos con otros colegas, entre ellos los afectados, y vimos que esos servicios que argumentaron que eso era lo mejor, también habían presentado quejas porque infectología era llamado a valorar un paciente y sin consentimiento del servicio tratante ajustaban una terapia, diga usted, de meropenem, vancomicina y caspofungina a ampicilina sulbactam, lo cual era una falta de respeto, dado que los interconsultantes no deben cambiar los manejos establecidos por los tratantes. recuerdo mucho un caso identificado en el que un paciente con una infección urinaria alta con aislamiento a las 24 horas de un E. fæcalis sensible a ampicilina recibió 10 días de piperacilina tazobactam y vancomicina, que se inició una vez se recibió el urocultivo, al hablar con el servicio tratante y preguntar porque no pidieron valoración, cuando el mejor tratamiento era ampicilina sola, el médico respondió que por eso, que si pasaba la valoración le iban a quitar esos dos antibióticos y que a él eso no le parecía.

En muchos casos definir cuál es la línea que un interconsultante puede o no cruzar es muy difícil. Además, como servicios de infectología buscar un adecuado uso de antimicrobianos en todos los pacientes de una institución, y la convicción de que solo son efectivos los medicamentos de amplio espectro para bacterias multisensibles hace que los antibióticos sean ansiolíticos. Como lo dijo un colega internista de Neiva, en realidad se formula amitriptilina sulbactam en vez de ampicilina.Y sí, estoy de acuerdo, si veo un paciente y considero que se beneficia de un cambio de terapia, debo hacerla, pero cuando es un escalado hacia abajo, esos mismos servicios que me exigen que haga el cambio de una vez, que están muy ocupados para revisar los conceptos que ellos piden y hacer los cambios que se les propone, en menos de 24 horas ya están elevando quejas que poruqe infectología cambia los manejos.

Nunca he creído en la restricción de antimicrobianos. Siempre he creído que todo médico, general o especialista está en la capacidad de elegir un adecuado tratamiento antimicrobiano, y que puede aprender si se le enseña. Pero no podemos incentivar que así como a los médicos generales los tratamos como médicos incapaces de hacer algo diferente a remitir, a los demás especialistas les quede la impresión que ellos no deben manejar nunca un antibiótico porque nunca podrán hacerlo bien. Son médicos, están en la capacidad y deben poder hacerlo.

Sobre el rol del interconsultante hay un artículo interesante que nos muestra unos lineamientos, no siempre fáciles de seguir pero que pueden ser una guía para construir una mejor relación. En últimas, las decisiones que se tomen deben ir en beneficio del paciente y ni tratantes ni interconsultantes pueden buscar solamente descargar la carga de papelería, de trabajo y de responsabilidad, en otros. No sea que, por facilitar las cosas, unos y otros terminen encontrando que sus buenas acciones reciben como lo promete el refrán, su justo y merecido castigo.

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