Para hablar de sepsis: a cambiar el chip

El 23 de febrero de este año, la Sociedad médica europea de cuidado intensivo y la Sociedad Médica de Cuidado Crítico, presentaron el tercer consenso internacional de definición de sepsis y choque séptico. La necesidad de redefinir estos conceptos se derivó del mayor entendimiento de la fisiopatología de la sepsis y la importancia de predecir desenlaces como requerimiento de hospitalización en unidad de cuidado intensivo (UCI) y probabilidad de muerte. En el consenso participaron especialistas en cuidado crítico, infectólogos, neumólogos y cirujanos.

El primer objetivo de la nueva definición de sepsis es restringir el término a pacientes con infecciones complicadas, entendiéndose como complicación alteraciones en la perfusión tisular. Por lo anterior, se define el síndrome de sepsis como una disfunción grave de órgano secundario a una respuesta inmune no controlada frente a una infección. La presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no se considera en la definición de sepsis por presentar baja especificidad en pacientes infectados y no identificar alteraciones en la perfusión. El término sepsis grave se considera superfluo dado que con la nueva definición de sepsis se da a entender que ya existe compromiso de por lo menos un órgano vital (1).

La identificación de una respuesta inmune no controlada que lleve a disfunción de órgano no es fácil. Para tal fin se han evaluado escalas como el SOFA y el LODS para evaluar inflamación o disfunción de órganos. En la universidad de Pittsburgh se evaluó el poder de predicción de estas escalas y del SIRS para desenlaces de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización en UCI. La escala SOFA y LODS presentaron un poder de discriminación para mortalidad intrahospitalaria similar entre ellas (AUROC SOFA= 0.74; 95%CI, 0.73-0.76; AUROC LODS = 0.75; 95% CI, 0.72-0.76) y superior a la de SIRS (AUROC = 0.64; 95%CI, 0.62-0.66). Por presentar menos variables, el consenso recomienda realizar seguimiento en la UCI con la escala SOFA. Un cambio en más de dos puntos en esta escala predice un riesgo de 2 a 25 veces más alto de morir por sepsis. (2)

Dado que para evaluar la escala SOFA se requiere varias pruebas de laboratorio, no siempre disponibles en centros de primer, segundo nivel o fuera de la UCI, se propone la aplicación de la escala qSOFA (quick SOFA), la cual comprende tres variables: Glasgow menor o igual a 13 puntos, presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg y frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones/minuto. El valor predictivo de esta escala para identificar pacientes con sepsis fue similar a la del SOFA evaluado fuera de la UCI ( AUROC= 0.81; IC95% 0.8-0.82). El objetivo de esta identificación rápida de pacientes potencialmente sépticos es el inicio temprano de medidas de reanimación, extensión de estudios para evaluar compromiso de perfusión tisular o remisión a unidades de mayor complejidad

Para la definición de choque séptico fue realizada una revisión sistemática de la literatura seguido de un proceso Delphi. Posterior a la votación los criterios clínicos considerados para la definición de choque séptico fueron: presión arterial media menor a 65 mmHg, hiperlactatemia (lactato mayor que 2 mmol/L o 18 mg/dl) y requerimiento de uso de vasopresores ya que fueron las variables que mostraron mayor predicción de mortalidad (54% de tasa de mortalidad en pacientes con las tres variables en el estudio de la Universidad de Pittsburgh y 35% en el Kaiser Permanente de California del Norte) (3).

La nueva definición de sepsis permitirá identificar de una manera precoz los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones. El concepto clave es recordar que el tratamiento exitoso de la sepsis inicia con una adecuada reanimación, identificación y control del foco infeccioso seguido de inicio de terapia antibiótica empírica adecuada según la epidemiología local, no al contrario.

La inclusión de los niveles de lactato como marcador de perfusión en los criterios de choque séptico es muy importante, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, por lo tanto es fundamental que la medición del mismo se encuentre disponible en todas las instituciones que tengan UCI y urgencias de alta complejidad.

Aplicar estos conceptos requiere tiempo y educación del personal médico. Lo realmente interesante será en la  práctica poder evaluar si el cambio en la definición de sepsis y choque séptico derivó o no en un cambio en la mortalidad asociada a esta entidad.

REFERENCIAS

1.      Singer M,Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The ThirdInternational Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).Jama [Internet]. 2016 Feb 23 [cited 2016 Feb 23];315(8):801.

2.        Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ,Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria forSepsis. Jama [Internet]. 2016 Feb 23 [cited 2016 Feb 23];315(8):762.

3.       Shankar-Hari M, Phillips GS,Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Developing a New Definitionand Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. Jama [Internet]. 2016 Feb23 [cited 2016 Feb 23];315(8):775. Available from: