Las
infecciones de piel y tejidos blandos comprenden (desde el exterior a el
interior de la anatomía dermatológica): impétigo, foliculitis, carbunclos, celulitis
± absceso de piel y fascitis necrotizante, entre
otras. De lejos, las formas no complicadas de celulitis y abscesos de piel
figuran entre las más comunes siendo un motivo frecuente de consulta, tanto en
la atención ambulatoria como en servicios de urgencias. En algunas latitudes,
las infecciones no complicadas de piel y tejidos blandos superan a la infección
urinaria y la neumonía como la principal causa de consulta de tipo infeccioso.
El manejo definitivo de abscesos de piel
ha sido categóricamente definido como de manejo de quirúrgico—es decir lo que
llamaremos aquí I&D: Incisión y Drenaje. Lo anterior basado
en recomendación de expertos (y de lógica pensaría también), naturalmente un absceso
requiere, en lo posible I&D. Este método puede ser realizado por cualquier médico en áreas donde existan condiciones para acceso de equipo quirúrgico
básico y requiere en determinadas circunstancias, ayuda de anestésico local. La
administración de antibiótico posterior al I&D para el manejo de abscesos
de piel ha sido una recomendación controvertida. Estudios clínicos que
involucraron un numero menor de pacientes han fallado hasta ahora en demostrar
un beneficio clínico en pacientes sometidos a terapia antibióticas cortas (de 5
a 7 días) después de I&D (1,2).
Las guías de manejo de infección de piel y tejidos blandos de la IDSA (Última
actualización en 2014), reconocen que I&D es probablemente suficiente
para el manejo de la mayoría de abscesos de piel, considerando que algunas condiciones
demográficas o clínicas podrían beneficiarse de un corto curso de tratamiento
antibiótico, tales como pacientes con SRIS, diabetes, extremos de edad, sitio
de infección con un diámetro mayor de 5 cm, celulitis adyacente a los abscesos de piel
y pacientes con infecciones recurrentes.
La edición pasada del New England Journal of Medicine, trajo los resultados del primer estudio
clínico controlado, multicéntrico, que supera los 1000 pacientes en tamaño de
muestra y evalúa la pregunta, si existe un beneficio clínico de adicionar
7 días de terapia antibiótica con TMP-SMX, después de realizar I&D en
pacientes con abscesos de piel de AL MENOS 2 cm de diámetro. En todos los
pacientes incluidos, la intención de manejo fue ambulatorio. Se incluyeron
pacientes con abscesos de piel de menos de una semana de duración de cuadro
clínico. El estudio, incluyó un entrenamiento del personal para el manejo de la
técnica de drenaje, similar a la demostrada en este video.
Se incluyeron pacientes adultos y niños
desde los 12 años de edad. El desenlace primario fue cura clínica del absceso a
los 7 y 14 días posteriores al final del periodo de tratamiento. El grupo
asignado a intervención antibiótica, recibió 7 días de TMP_SMX a dosis de
160/800 mg Tab (2 tabletas cada 12hs). Para muchos (me incluyo en este grupo)
esta es la dosis anti-Staphylococcus de
TMP-SMX, sin embargo, nada atractivo 4 tabletas al día y otros estudios
sugieren que 1 tab(160/800 mg) cada 12 horas alcanza metas PK/PD en el sitio de
acción.
1247 pacientes fueron incluidos en el
estudio, 636 recibieron TMP-SMX. Este
grupo alcanzo 80.5% de cura clínica, comparado con 73.6% del grupo asignado a
placebo después de I&D (p=0.005).
Interesantemente, los desenlaces secundarios también favorecieron el uso
de TMP-SMX. Este grupo tuvo menor tasas de re-intervención quirúrgica, infección de tejidos blando en sitio distinto
de la infección primaria (3.1% vs 10%) y menor tasa de infección entre
cohabitantes (en la misma vivienda) de caso índice. El perfil de seguridad y de
eventos adversos fue similar y los eventos asociados a la intervención con
TMP-SMX fueron leves. Para resaltar, no hubo casos de infección de Clostridium difficile en el grupo que
recibió la intervención.
Los resultados de este estudio sugieren
un beneficio marginal (7%) de la adición de 7 días de TMP-SMX (a un régimen de
4 tabletas al día) para la cura clínica del paciente que consulta por abscesos
de piel. Este beneficio marginal, requirió un gran estudio como este, que
reclutó más de 1000 pacientes y requirió
4 años para su realización, teniendo al NIH como patrocinador. Los autores merecen reconocimiento, pues
desde hace muchos años se venia requiriendo de un estudio clínico aleatorizado,
con un volumen de pacientes suficiente para responder esta pregunta
clínica. Sin embargo, encuentro más
atractivo el beneficio en desenlaces secundarios, pues si la terapia
antibiótica con TMP-SMX resulta tan benigna, disminuir la tasa de recurrencia
de infección, la necesidad de re-intervención y la incidencia de infecciones de
piel en miembros convivientes en el hogar del paciente índice, son todos nobles
desenlaces secundarios que por 7 días de un antibiótico “barato y genérico”,
resulta difícil negarse a la idea.
En todo caso, el éxito en el manejo de
abscesos de piel recae casi enteramente en el adecuado drenaje quirúrgico y
depende del entrenamiento del profesional para garantizar esto. Debido a la
epidemiología de esta infección en nuestros servicios de urgencias y atención
primaria, gran parte del entrenamiento quirúrgico en las rotaciones de cirugía
y urgencias, debería estar dedicado al perfeccionamiento de la técnica
quirúrgica para drenaje de abscesos de piel; algo en que podríamos empezar a
invertir en nuestros futuros estudiantes.
En todo caso, la discusión esta candente
como lo evidencia este caso clínico.
Referencias
1. Spellberg B, Boucher H, Bradley J, Das
A, Talbot G. To treat or not to treat: adjunctive antibiotics for uncomplicated
abscesses.Ann Emerg Med 2011;57:183-5.
2. Shehab N, Patel PR, Srinivasan A,
Budnitz DS. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse
events. Clin Infect Dis 2008;47:735-43.
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