Pocas infecciones nos parecen
más aterradoras y complicadas de abordar, por la emergencia que implican, que
las meningitis, aunque siendo honestos, todas las infecciones del sistema
nervioso central. Y nos aterran porque implican desde su diagnóstico la amenaza
de la mortalidad, y lo que puede ser peor aún, de las secuelas en el caso de
sobrevivir. Este temor puede ser tan extremo como en las encefalitis como la
rabia donde la sobrevivencia es una excepción y la ausencia de secuelas apenas
una esperanza, o la encefalitis herpética, en el cual el escenario siendo más
prometedor sigue siendo sombrío.
Entonces aprendemos los signos
de alarma, a sospechar más tempranamente, a diferir la urgencia de un diagnóstico
microbiológico exacto por la urgencia de tratar empíricamente cuando no es
factible obtener una punción lumbar urgente, pero las secuelas seguían sin
control adecuado pero el asunto iba mejorando.
Como en una gran cantidad de
las enfermedades infecciosas, el problema muchas veces radica más en la
respuesta al agresor que en la agresión misma, sin negar que esa agresión puede,
y suele ser, bastante dañina. De esa manera llegamos a la conclusión de que
buscar maneras de controlar la inflamación en el SNC era una meta a alcanzar, y
se comenzaron a ver hallazgos prometedores.
El uso de corticosteroides en
meningitis ha mostrado beneficios en infecciones por S. pneumoniæ y tuberculosis, pero se ha extendió su uso a las meningitis
bacterianas en general. De allí nace un cuestionamiento válido: ¿en los pacientes
con VIH cuya causa de infección más considerada por nosotros es un hongo, el Cryptococcus, se verá ese beneficio? O por
el contrario, ¿inmunosuprimir más a estos pacientes no traerá más riesgos?
Esta pregunta es abordada en
el estudio CryptoDex, multicéntrico, realizado con pacientes de Vietnam,
Tailandia, Indonesia, Laos, Uganda y Malawi. Lo llamativo del estudio, entre
varias cosas, son las intervenciones: los dos grupos recibieron tratamiento con
anfotericina B deoxicolato a 1 mg/kg/día más fluconazol (no flucitosina) y se
realizó una aleatorización doble ciego a recibir dexametasona (ajustada por peso,
no dosis fija, y variando semana a semana) o placebo. Los pacientes tenían que
tener diagnóstico confiable de criptococosis meníngea, bien fuera con tinta
china, cultivo, o estudio de antígeno por flujo lateral, no por látex. Adicionalmente,
en los primeros pacientes enrolados se inició TARAE en las semanas 2 a 4 pero después
se cambió el inicio a la semana 5.
El estudio, bien planteado y
prometedor, sin embargo, tuvo que pararse por seguridad de manera prematura. Después
de haber tamizado 823 pacientes e ingresado al estudio 451 de un total a
enrolar de 880, se encontró que la mortalidad (47% vs 41%) era mayor para el
grupo de dexametasona. Si bien los primeros análisis no sugerían que esa
diferencia fuera estadísticamente significativa, era llamativo que el riesgo de
mortalidad era cada vez mayor a medida que pasaba el tiempo, empezando con una
aparente protección (HR: 0,77) hasta el día 22, un incremento en los días 23 a
43 (HR: 1,94), y un riesgo mayor (HR: 2,5) de los días 44 a 71. Al mirar la
mortalidad a 6 meses nuevamente mostraba al ser analizada una tendencia a mayor
mortalidad con un incremento de 9 puntos porcentuales a 11 puntos porcentuales.
También se identificaron mayores riesgos de discapacidad, disminución en la
depuración temprana en cultivos (aunque sin variación en la recaída según cultivos),
y más frecuencia de eventos adversos en el grupo de intervención. El único hallazgo
favorable a dexametasona es que fue el grupo que presentó la mayor reducción en
la presión endocraneana en las primeras dos semanas.
Si bien el estudio por su
parada temprana no alcanzó el poder pre-establecido para ver diferencias, las
tendencias y los análisis para riesgos no proporcionales sí mostraron evidencia
de daño asociado al uso de dexametasona por lo que es una estrategia que debe
no ser considerada de manera regular en los pacientes con criptococosis
meníngea. De manera llamativa, el 20% de los pacientes ya había iniciado TARAE
y se podría estar frente a un IRIS de desenmascaramiento en este subgrupo y
habría una indicación de dexametasona, pero en este subgrupo no se identificó un
beneficio, o tendencia al beneficio, del uso de dexametasona.
Las recetas que sirven para determinadas
patologías pueden no ser útiles cuando los pacientes y las etiologías cambian,
y es sensato evaluar nuevas alternativas, más cuando los pacientes pueden verse
afectados de muchas maneras. Por eso, así fuera una verdad que los infectólogos
intuíamos hace rato, es a través de estudios bien hechos y bien seguidos que
podremos establecer mejor la utilidad, o el daño, de estrategias terapéuticas
con plausibilidad biológica.
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