La enfermedad por citomegalovirus (CMV) en los pacientes con VIH es una de las infecciones oportunistas que pasa desapercibida con más frecuencia. Las guías para su tratamiento no son tan claras como para los pacientes con trasplante. Las indicaciones para terapia temprana o preventiva primaria no existen en guías de manejo para pacientes con VIH.
El CMV además de presentar efectos citopáticos directos puede generar una respuesta inflamatoria persistente y estimulación de linfocitos T CD8. El presentar una relación CD4/CD8 baja, afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con enfermedad por VIH a pesar de tener control virológico adecuado con la terapia antirretroviral.
El objetivo del estudio de Michael Freeman y colaboradores (1) fue evaluar si existe una asociación entre presentar infección por CMV con presentar una expansión clonal de linfocitos T CD8 y mantener una respuesta inflamatoria persistente en pacientes con infección por VIH en terapia antirretroviral.
El CMV además de presentar efectos citopáticos directos puede generar una respuesta inflamatoria persistente y estimulación de linfocitos T CD8. El presentar una relación CD4/CD8 baja, afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con enfermedad por VIH a pesar de tener control virológico adecuado con la terapia antirretroviral.
El objetivo del estudio de Michael Freeman y colaboradores (1) fue evaluar si existe una asociación entre presentar infección por CMV con presentar una expansión clonal de linfocitos T CD8 y mantener una respuesta inflamatoria persistente en pacientes con infección por VIH en terapia antirretroviral.
La población del estudio se dividió en tres grupos: pacientes sin infección por VIH, pacientes con infección por VIH en terapia antirretroviral con serología positiva para CMV y pacientes con infección por VIH en terapia antirretroviral con serología negativa para CMV. El estado serológico de infección por CMV se determinó por medición de anticuerpos IgG para CMV. Para evaluar la respuesta inflamatoria se realizó medición de dímero D, IP 10 (proteína inducible - interferón), IL 6, IL 8, CD 14s (soluble), FNT-RII. El recuento de linfocitos T CD4 y CD8 se realizó por medio de citometría de flujo.
Los resultados encontraron que los pacientes con coinfección VIH-CMV presentaban un recuento de CD8 significativamente superior (795 células/mcl) a los pacientes sin coinfección con CMV (522 células/mcl) ni infección por VIH (451 células/mcl). El recuento de linfocitos T CD8 fue similar entre los pacientes sin infección por VIH y los pacientes con infección por VIH sin infección por CMV, lo que sugiere que la expansión clonal de linfocitos CD8 en pacientes con terapia antirretroviral está relacionada con infección por CMV. No se encontraron diferencias significativas en el recuento de linfocitos T CD4 ni tiempo de duración de la terapia antirretroviral en los pacientes con infección por VIH.
En los resultados de los análisis de marcadores inflamatorios y de coagulación se encontró diferencia significativa en los niveles de dímero D, IP-10 y TNF-RII en pacientes con coinfección VIH-CMV siendo mayores respecto a los de los pacientes sin coinfección por CMV ni infección por VIH. Los demás marcadores fueron similares entre los grupos.
Estos hallazgos pueden sugerir el papel de la infección por CMV como factor de riesgo para enfermedades no asociadas a sida como enfermedad cardiovascular.
Estudios como el realizado en Tailandia por Nicolás Durier (2), donde se encontró que una viremia superior a 500 copias/ml de CMV era un predictor de mortalidad a 6 meses (HR 7.28, IC 95% 1.32-40.29, p= 0.048) en pacientes con enfermedad por VIH que iniciaban el tratamiento antirretroviral, aportan evidencia de la importancia del diagnóstico temprano de la infección por CMV y del potencial beneficio del inicio de una terapia anticipada.
El beneficio de un inicio de terapia anticipada en pacientes con carga viral elevada sin enfermedad reconocida por el CMV, fue realizado por Daisuke Mizushima (3)en Japón, donde se evaluó el impacto del inicio de terapia con valganciclovir o ganciclovir o foscarnet hasta obtener carga viral negativa. El desenlace evaluado fue el desarrollo de enfermedad por CMV en un periodo de 2 años. No se evaluaron desenlaces como enfermedad cardiovascular. La estrategia obtuvo una reducción del 25% en la incidencia de enfermedad por CMV. No se presentaron diferencias significativas en mortalidad.
La infección por CMV es frecuente en nuestro medio, el tratamiento es costoso y presenta efectos tóxicos en médula ósea y en riñón. El inicio de una terapia anticipada con base en resultados de carga viral puede ser costo/efectiva si se demuestran resultados en reducción de la mortalidad por todas las causas tanto infecciosas como no infecciosas asociadas a la infección por CMV. El desarrollo de estudios como el de la cohorte tailandesa y japonesa más un análisis económico sería de gran impacto para ajustar las guías de manejo locales para pacientes con VIH. Por el momento, queda recomendar tener en cuenta el diagnóstico de enfermedad por CMV en mente cada vez que se valore un paciente con VIH, ya que su diagnóstico puede pasar desapercibido ante la presencia de otras infecciones oportunistas.
Referencias
1. Freeman ML, Mudd JC, Shive CL, Younes S-A, Panigrahi S, Sieg SF, et al. CD8 T-Cell Expansion and Inflammation Linked to CMV Coinfection in ART-treated HIV Infection. Clin Infect Dis [Internet]. 2016 Feb 1 [cited 2016 Feb 3];62(3):392–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/264009992. Durier N, Ananworanich J, Apornpong T, Ubolyam S, Kerr SJ, Mahanontharit A, et al. Cytomegalovirus viremia in Thai HIV-infected patients on antiretroviral therapy: prevalence and associated mortality. Clin Infect Dis [Internet]. 2013 Jul [cited 2016 Feb 3];57(1):147–55. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23511301
3. Mizushima D, Nishijima T, Gatanaga H, Tsukada K, Teruya K, Kikuchi Y, et al. Preemptive therapy prevents cytomegalovirus end-organ disease in treatment-naïve patients with advanced HIV-1 infection in the HAART era. PLoS One [Internet]. 2013 Jan [cited 2016 Feb 3];8(5):e65348. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3665626&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
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