Después de decir que la sal no sala, ahora vamos a ver si el azúcar endulza. Previamente en bloginfecto hablamos sobre el papel de las guías, algunos de sus problemas y fortalezas y de manera muy breve recordamos que la guía genera una exigencia importante en sus usuarios, no solo en las personas que las formulan. Así que con esa introducción, podemos abordar una mirada rápida a la guía de neumonía publicada por IDSA - ATS en los días previos.En primer lugar, tenemos problemas mencionados en la entrada anterior y que tienen que ver con la calidad de la guía, las personas que la hacen y varias de sus recomendaciones. Voy a dejar aquí el primer trino de un "tuitorial" bastante bueno, con el que estoy de acuerdo en varias cosas, y alguna de ellas las retomaremos en la entrada:
After 12 yrs of waiting, and 5 years of development, the @atscommunity @IDSAInfo community-acquired pneumonia guidelines have come out https://t.co/kqAInuix7Z. I have been asked repeatedly for my take and it has taken a while to fully dig my teeth into everything w/ a #tweetorial pic.twitter.com/Lj1NJGpIRF— Andrew Morris (@ASPphysician) 7 de octubre de 2019
El tuitorial, hecho por un médico infectólogo, el Dr. Andrew Morris, de manera breve pero precisa aborda la composición del panel que formula la guía, la metodología, las conclusiones más interesantes de la guía, y si las expectativas del autor del tutorial se alcanzan. Hace unas breves consideraciones sobre las recomendaciones y sobre evidencia que no se tuvo en cuenta. El hilo no es muy largo, es fácil de leer y aporta información muy relevante para el debate.
Dentro del "nuevo paradigma" de las guías de práctica clínica, la guía usa GRADE y arma las preguntas siguiendo la estrategia PICOH. Esto mejora la calidad de la guía, pero dependiendo de qué preguntas se hacen y quién las hace, quedan cosas por fuera (como se mencionó en el tuitorial). Adicionalmente, la guía se vuelve muy útil para quién ya conoce con cierta profundidad el tema, pero no para quién tenga que enfrentarse por primera vez a un paciente con este diagnóstico. Por otra parte, deja de lado las escalas de severidad más usadas (el PSI o el CURB-65) y vuelve a la escala ATS/IDSA de gravedad de la neumonía: Una escala sencilla y casi que "obvia" que permite tener en cuenta quienes son los pacientes qué más pueden beneficiarse de ser tratados en una UCI.Arranquemos con el diagnóstico. Uno de los axiomas en infectología es que siempre contemos con diagnóstico microbiológico y por ello tomemos muestras para cultivo, y en todas las guías de IDSA de neumonía estaba está recomendación. Sin embargo, desde que se publicó la guía conjunta se vio que en menos del 15% de los casos se tenían aislamientos, pero cuando había un aislamiento casi nunca cambiaba la conducta. Esta guía recomienda que se tomen cultivos y Gram de esputo solo en ciertas ocasiones que son bastante lógicas: riesgo de infección por MRSA y Pseudomonas y neumonía grave. La recomendación de tomar hemocultivos sigue las mismas consideraciones y solo se recomienda para las mismas poblaciones. Son recomendaciones basadas en evidencia de muy baja calidad, pero siguen una lógica con la que estoy de acuerdo, dado que solo se recupera el germen entre el 2 y el 10%. Ya está documentado previamente que no hay mayor mortalidad en las neumonías bacteriémicas por ser bacteriémicas, pero si podemos identificar el germen y ajustar de mejor manera la elección del antimicrobiano, pues, mejor, mucho mejor. Ahora bien, es llamativo que en la búsqueda de antígeno urinario para neumococo o Legionella se recomiende no buscarlo, lo que nuevamente nos lleva a pensar que la terapia empírica cubre de manera apropiada la mayor parte de los pacientes y casi nunca se modifica con los resultados.
En cuanto a la procalcitonina, uno de los pocos usos que le quedaban y en los que parecía tener utilidad era decidir si el paciente se beneficiaba o no del tratamiento antibiótico, y la guía recomienda no decidir con base en este biomarcador dado que no permite identificar quienes tienen etiología viral. Si bien los mejores estudios de procalcitonina para este escenario miran si la mortalidad cambia después de usar la procalcitonina para definir el inicio del antibiótico, en una patología en la que incluso un PSI grupo 1 tiene una mortalidad de 0,6 - 1,2% tomar decisiones en esta prueba puede parecer inapropiado. Aun así, creo que hace falta más información antes de decidir y no todos los pacientes se van a ver beneficiados por iniciar antibiótico.
Sobre si usar escalas o usar el juicio clínico para hospitalizar, creo que una escala que le permita saber a uno cuál es el riesgo de muerte del paciente ayuda un poco a tomar la decisión, pero ese no es el único elemento que se tiene en cuenta en este análisis, así que usar la escala y usarla como un elemento más para decidir es sensato. Pero para decidir si requiere USI, hace ya un buen tiempo está claro que los pacientes que requieren UCI se evalúan mejor por lo obvio (necesidad inmediata ventilación mecánica o vasopresores) o lo no tan obvio (criterios de inminencia de falla, criterios gravedad de la ATS que están en la tabla de arriba) que por las escalas.
Ya en el tratamiento, y para simplificar y no resumir toda la guía, llama la atención que amoxicilina sola regresa como una buena estrategia terapéutica en monoterapia y que ya no es obligatorio dejar un macrólido o doxiciclina en las personas sin factores de riesgo. Aunque no lo mencionan, algo sobre la resistencia de los intracelulares tendrá que ver en esta propuesta, sumado a que no sabemos en cuáles casos hay un beneficio real de tratar un intracelular. Sin buena evidencia para pacientes con comorbilidad vuelven a recomendar combinación de betalactámico más macrólido o monoterapia con quinolona respiratoria. Aquí, de nuevo, no es claro cuál es el beneficio de someter a los pacientes a esta polifarmacia.
En el hospitalario recomiendan nuevamente esta combinación de macrólido más betalactámico y aquí no hay como defender esta recomendación. Hace algo más de 4 años aquí revisábamos con el Dr Carlos Gómez el CAP-Start y veíamos una evidencia contundente de qué esta combinación es innecesaria. Sin embargo, la evidencia se basa en metaanálisis y revisiones sistemáticas y está dada como fuerte. En neumonía grave se hace esta recomendación y es bastante claro el por qué y llama favorablemente la atención que en broncoaspiración no impliquen dejar de entrada tratamiento para anaerobios, a menos que se sospeche un absceso pulmonar o un empiema, lo cual es bastante coherente con la fisiopatología. Ya definir si todas las broncoaspiraciones deben recibir de inmediato antibiótico es otra pelea grande. Y en cuento a los pacientes con factores de riesgo para SARM o P. aeruginosa es de celebrar que abandonen esa horrible y confusora categoría de neumonías asociada a la atención en salud que nos estaba arrastrando en un uso incrementado de antibiótico de amplio espectro.
Terminando. Esta guía tiene cosas buenas, cosas con las que estoy de acuerdo, y tiene falencias, especialmente en que hay recomendaciones que no tienen en cuenta estudios que llevarían a otras conclusiones. Nos hace falta mucho para saber de verdad para qué sirve la procalcitonina y saber si de verdad son necesarios los macrólidos en infección que no va a UCI.
¿La sal no sala y el azúcar no endulza? En todo caso, somos nosotros los que preparamos los abordajes y tratamientos con sal y azúcar a nuestro gusto. Buen provecho.
(¡Feliz navidad y próspero 2020)
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