Bienvenidos a este combo de dos entradas: La sal no sala... y el azúcar no endulza. Puede parecer que las entradas versarán sobre un futuro en el que las personas abandonen la sal y el azúcar porque han perdido su atractivo, facilitando la tarea de nutricionistas, internistas, endocrinólogos, cardiólogos, y un largo etcétera. Pero en realidad, viene de una canción de Charly García, y a su vez, intencionalmente o no, hace referencia a un versículo de los evangelios en el que Cristo se pregunta qué pasaría si la sal se vuelve insípida (es decir, no sala). Así que por ahora dejemos el video de Charly.
La idea es hablar un poco sobre lo que pasa cuando las guías de práctica clínica, una herramienta central dentro de la variante paradigmática que es ahora la medicina basada en la evidencia (lo de "variante paradigmática" es cuento mío), recomienda cosas que terminan llevando a desenlaces no deseados. Adicionalmente, hablar sobre la discusión que cada vez está más ausente, en parte por el recambio generacional, sobre la afirmación de que la medicina basada en guías hace que el médico no piense y se dedique a seguir la guía así sin más. Y en ambos casos, la discusión termina siendo sobre el papel de las guías, la dificultad de tomar decisiones en la presencia de información insuficiente, o contradictoria, y sobre como afrontar la salida de cada nueva guía, especialmente aquellas guías que son desarrolladas por asociaciones importantes (como la IDSA, en mi caso), y que a veces tratamos con la reverencia debida a las vacas sagradas. Si bien la entrada se escribe en el marco del post - IDweek tardío y con el lanzamiento de la nueva guía de neumonía por parte de la unión de IDSA y ATS, no hago un análisis de esa guía en particular, aunque muchas de las premisas inevitablemente la tocan.
Siguiendo con el programa, vamos a empezar con el papel de las guías. Y en un mundo que busca apegarse a la Medicina Basada en la Evidencia, las guías que están basadas en la evidencia son centrales para lograr que las actuaciones diagnósticas, terapéuticas y de prevención o rehabilitación sean homogéneas. Aquí arranca el problema.
En la variante paradigmática actual, los libros y las revisiones están siendo dejados atrás (aunque se siguen, gracias a la deidad particular que veneremos, editando y actualizando) porque están siempre desactualizados, siempre están obsoletos. Y eso lleva a que para muchos estudiantes (e incluso profesionales en ejercicio) las guías se convierten en la verdad revelada, la primera fuente de consulta, y adicionalmente, para docentes y estudiantes se convierten en la primera fuente de evaluación. Y aunque se espera que en la rotación con pacientes se discutan los matices y las limitaciones de las guías, que en realidad todos los pacientes son diferentes, a la hora de pasar por el examen de fin de rotación o de fin de semestre, las guías se vuelven el referente central de estudio, y eso es un problema. En esta entrada del blog de BMJ se discute esto con mucho más detalle, y para varias guías, y nos debe llevar a tomarlo en cuenta en todos los momentos de la formación, incluyendo la evaluación.
Las guías se hacen cada vez con un mayor refinamiento metodológico, y en últimas las herramientas de evaluación de las guías como el AGREE nos dicen qué debemos exigir de una guía para que sea considerada una buena guía, que se válida, que sus recomendaciones sean aplicables. Eso está llevando a unas guías más completas, que son menos legibles y más enfocada a expertos, lleva a que el nivel del lector de la guía suba, y eso es muy favorable. Sin embargo, al revisar qué tan basadas en la evidencia son las guías, por ejemplo, de la IDSA el panorama es desolador.
En un estudio publicado en 2010 en CID se encontró que alrededor del 50% de las recomendaciones de las guías IDSA revisadas entre 1994 y 2009 están soportadas por evidencia grado III, es decir, derivada de consensos de expertos, 31% de evidencia II (estudios observacionales) y 16% basadas en evidencia de alto nivel. Incluso, reportan en la discusión de este estudio, que en áreas donde la evidencia es abundante y con un gran número de pacientes por estudio, como cardiología, el resultado es similar. Así que, si bien de 2010 para ahora la IDSA hizo cambios metodológicos importantes y las últimas guías tienen puntajes AGREE envidiables, las guías basadas en la evidencia tienen un nombre que no representa el contenido.
Siguiendo con el programa, vamos a empezar con el papel de las guías. Y en un mundo que busca apegarse a la Medicina Basada en la Evidencia, las guías que están basadas en la evidencia son centrales para lograr que las actuaciones diagnósticas, terapéuticas y de prevención o rehabilitación sean homogéneas. Aquí arranca el problema.
En la variante paradigmática actual, los libros y las revisiones están siendo dejados atrás (aunque se siguen, gracias a la deidad particular que veneremos, editando y actualizando) porque están siempre desactualizados, siempre están obsoletos. Y eso lleva a que para muchos estudiantes (e incluso profesionales en ejercicio) las guías se convierten en la verdad revelada, la primera fuente de consulta, y adicionalmente, para docentes y estudiantes se convierten en la primera fuente de evaluación. Y aunque se espera que en la rotación con pacientes se discutan los matices y las limitaciones de las guías, que en realidad todos los pacientes son diferentes, a la hora de pasar por el examen de fin de rotación o de fin de semestre, las guías se vuelven el referente central de estudio, y eso es un problema. En esta entrada del blog de BMJ se discute esto con mucho más detalle, y para varias guías, y nos debe llevar a tomarlo en cuenta en todos los momentos de la formación, incluyendo la evaluación.
Las guías se hacen cada vez con un mayor refinamiento metodológico, y en últimas las herramientas de evaluación de las guías como el AGREE nos dicen qué debemos exigir de una guía para que sea considerada una buena guía, que se válida, que sus recomendaciones sean aplicables. Eso está llevando a unas guías más completas, que son menos legibles y más enfocada a expertos, lleva a que el nivel del lector de la guía suba, y eso es muy favorable. Sin embargo, al revisar qué tan basadas en la evidencia son las guías, por ejemplo, de la IDSA el panorama es desolador.
En un estudio publicado en 2010 en CID se encontró que alrededor del 50% de las recomendaciones de las guías IDSA revisadas entre 1994 y 2009 están soportadas por evidencia grado III, es decir, derivada de consensos de expertos, 31% de evidencia II (estudios observacionales) y 16% basadas en evidencia de alto nivel. Incluso, reportan en la discusión de este estudio, que en áreas donde la evidencia es abundante y con un gran número de pacientes por estudio, como cardiología, el resultado es similar. Así que, si bien de 2010 para ahora la IDSA hizo cambios metodológicos importantes y las últimas guías tienen puntajes AGREE envidiables, las guías basadas en la evidencia tienen un nombre que no representa el contenido.
A continuación dejo el primer trino de un hilo que a manera de "tuitorial" revisa lo que se espera de una guía y la discusión sobre si una opinión de expertos es una guía. Porque en últimas, las guías basadas en la evidencia terminan siendo en un porcentaje muy importante guías basadas en las eminencias. En esa medida, @medrants propone que esto sea una diferente categoría de consejo experto, y eso explica en parte porque hay guías que interpretan la misma evidencia generando guías que se contradicen entre sí. Ahora bien, eso en parte se explica por los perfiles mismos de las diferentes especialidades que pueden ver un mismo problema (por ejemplo, endocarditis infecciosa) con enfoques, prioridades y temores/expectativas diferentes (por ejemplo, infectología, cardiología y cirugía cardiovascular).
1/ In which #UncleBob spends #5goodminutes discussing the strengths and weaknesses of guidelines - stimulate by the CAP discussion on twitter.— Robert Centor (@medrants) 29 de septiembre de 2019
The idea of guidelines is to provide a guide for using evidence in diagnosis and management decisions. @BradSpellberg @ABsteward
En respuesta a ese artículo en 2010, el presidente del Comité de estándares y guías clínicas de IDSA responde en un comentario editorial que la principal razón por la que las guías no son basadas en evidencia de alta calidad es por ausencia de esa evidencia. Y que si solo se pueden hacer recomendaciones sobre evidencia de alta calidad, mucha de la actividad clínica queda paralizada. Igualmente, en un giro de la argumentación afirman que la capacidad de guiar en ausencia de evidencia debe ser considerada una fortaleza en lugar de una debilidad. Y si bien todos los que hemos hecho búsquedas de evidencia en lugares como Cochrane nos sentimos insatisfechos cuando al final nos dice que no se pueden hacer recomendaciones porque la evidencia es insuficiente y tenemos un paciente que requiere que tomemos una decisión, es igual de importante que se haga mucho más énfasis, que se deje aún más en claro, que la recomendación es un consejo bienintencionado de alguien con más experiencia, pero que no es una guía basada en la evidencia.
Ya para terminar, llegamos al espinoso punto de lo que pasa cuando la sal se corrompe, cuando la aplicación de una guía lleva a un desenlace desafortunado. Si bien en la actualidad la discusión sobre la actualización de las guías de administración de vancomicina muestra como las guías previas llevaron a un incremento de la nefrotoxicidad, sin que redunde en una mayor efectividad en el uso de la vancomicina, el ejemplo "clásico" es el ocurrido con las guías de neumonía adquirida de manera intrahospitalaria de la IDSA - ATS de 2005. En 2011 se publicó un estudio en Lancet Infectious Diseases que encontró que el cumplimiento de la guía con el uso de tres medicamentos llevó a mayor mortalidad, y al refinar la información, se vio que estaba en relación con el uso de aminoglicósidos, pero la falla renal no fue un predictor de mortalidad, así que eso no quedó claro porqué se dio este desenlace. Uno se devuelve a la guía de 2005 y la recomendación está basado en consenso de expertos, basado en la preocupación de qué el cubrimiento sea insuficiente y se incremente la mortalidad. Pese a lo ocurrido en esta guía, en las guías posteriores esas preocupaciones siguen llevando a uso de medicamentos sin un soporte sólido, y más ahora en este escenario de BLEE y carbapenemasas en epidemias y endemias, y ya está claro que esto puede llevar a mortalidad incrementada. Y también podemos hablar de las guías Surviving Sepsis que con el problema de Proteína C activada perdieron mucha credibilidad, sin dejar de lado las dificultades en diagnóstico y enfoque, que llevaron a qué incluso IDSA no endosara como estaba previsto las recomendaciones de la guía.
¿Qué pasará si la sal se corrompe? Por lo pronto, debemos tomar el salero con escepticismo, entender que las guías tienen limitaciones pero también elementos positivos, que como todas las guías lo recuerdan en su introducción, las guías no remplazan el juicio clínico ni son una camisa de fuerza, y como muchos sostenemos, el uso de guías es algo exigente: obliga a conocer la patología, a conocer la guía, a conocer la información y publicaciones que soporta la guía, a conocer mi paciente y si la guía es aplicable, y a ajustar la recomendación: no es un lea la guía y corte y pegue en órdenes médicas. Vamos a ver si con la nueva guía de IDSA - ATS el azúcar sí endulza...
No hay comentarios.:
Publicar un comentario