El bacilo de Schrödinger

“- ¿Qué es un fantasma?
- Un evento terrible condenado a repetirse una y otra vez, un instante de dolor, quizá algo muerto que parece por momentos vivo aún,un sentimiento, suspendido en el tiempo, como una fotografía borrosa, como un insecto atrapado en ámbar. Un fantasma, eso soy yo.”

 

Así empieza "El espinazo del diablo", una película bella y perturbadora de Guillermo del Toro. Nos revela la naturaleza del fantasma, repetitiva, latente, la espera de una oportunidad para resurgir. Quitándole un poco la belleza de las palabras, la tuberculosis latente está muy bien caracterizada en esta descripción.

O tal vez no. La naturaleza los fantasmas es un tanto inefable, y la tuberculosis, tan vieja como el hombre, la gran simuladora de la historia de la medicina, con tantas posibilidades como personas, a pesar de protagonizar innumerable hitos de la historia de la medicina, la microbiología, y un largo etcétera, sigue teniendo un lado oscuro y desconocido que se resiste a hacerse evidente.

¿Qué es la tuberculosis latente?



Bueno, esa pregunta es tan fácil de contestar como se quiera, pero también es un poco complicado. Hay una muy buena revisión publicada en New England Journal en 2015, en donde se recoge esta definición: Estado de viabilidad bacteriana persistente, control inmunológico y sin evidencia de tuberculosis activa clínicamente manifestada. Esa definición es problemática (así sea la mejor que tengamos) por varias razones: afirma que se trata de un "estado", es decir, se entra o se sale de el, pero es posible tener focos controlados pero otros no (aunque la condición de tener tuberculosis clínicamente manifiesta parece controlar esa posibilidad). Adicionalmente ese control inmunológico se diagnostica por la ausencia de enfermedad clínicamente manifestada, por lo que el periodo "subclínico" que ocurre entre la pérdida del control inmunológico y la aparición de manifestaciones clínicas se puede considerar tuberculosis latente y llevar a tratamiento con monoterapia. Es decir, desde la definición y sus consecuencias, es complicado.

Lo bonito de la revisión es que pese a que nos brinda esta definición nos invita a salirnos de ella, a pensar más allá de ella, y considerar que tal vez más que una infección latente nos enfrentamos a una infección persistente:

"The classic interpretation of this as a binary process with either truly latent M. tuberculosis infection or active tuberculosis disease has recently been challenged as an oversimplification. Instead, a spectrum of immunologic responses that are both protective and pathogenic and correlate with a range of bacterial activation has been suggested. This continuum encompasses a variety of host–microbe interactions, which are characterized by clinical latency when host responses predominate and by disease when bacterial replication exceeds the threshold required to cause symptoms."

Para hilar mucho más fino hay una excelente (y prolongada) revisión de Paul K Drain publicada en Clinical Microbiology Reviews de octubre de este 2018. En esta revisión se afirma la existencia de un proceso continuo de eventos, en oposición al concepto de estado con el que se enmarca la tuberculosis latente, soportado en los estudios sobre el comportamiento de la respuesta inmunológica, que nos muestra cinco estadíos diferenciados, y que resulta un poco más fácil de comprender.

Los cinco estados que aborda esta revisión son la tuberculosis eliminada o curada, la tuberculosis latente, la tuberculosis incipiente, la tuberculosis subclínica y la tuberculosis clínica. Se hace una descripción de cada estadío, desde lo inmunológico hasta las implicaciones epidemiológicas y terapéuticas de cada estadío, y cuáles son las necesidades que se deberían poder cubrir con la investigación, y como este conocimiento puede llevar a un mejor diseño de los programas de erradicación (en el caso estadounidense) de la tuberculosis. La siguiente tabla muestra los elementos centrales de cada subtipo de tuberculosis.

Sin embargo, la caja sigue cerrada y el gato sigue vivo y no vivo. A pesar de que esta clasificación es mucho más precisa, seguimos prácticamente igual: no hay pruebas validadas y aplicables que nos permitan diferenciar entre tuberculosis latente e incipiente, y en la práctica una tuberculosis subclínica es un paciente asintomático con una prueba bacteriológica (baciloscopia, cultivo o prueba molecular para tuberculosis) positiva de una muestra respiratoria, o de otro tejido obtenida por otra razón, lo que lleva a que lo tratemos con tetraconjugado.

El problema interesante es qué vamos a hacer. Porque visto al día de hoy y de manera pragmática una tuberculosis latente es el hallazgo de una tuberculina positiva (o un IGRA, aunque esa es otra pata que le sale al gato) en un paciente asintomático en quien se ha descartado, al menos, una tuberculosis pulmonar activa (o hilando fino, una subclínica). Y es un problema interesante porque no tenemos una prueba confiable para hacer el diagnóstico. Y aunque se pueden encontrar estudios que hablan de sensibilidad o especificidad de las pruebas diagnósticas disponibles, no existe un verdadero estándar de oro contra el cual comparar, y la reactivación de la tuberculosis, que sería ese estandar más cercano, habitualmente solo ocurre en el 5% de los pacientes identificados durante los primeros dos años. Vaya galimatías.

Viene la otra pata que le sale al gato. El tratamiento de la tuberculosis latente que se da en el país son ¡nueve meses! de isoniazida tomada diariamente, acompañada de pridoxina, que adicionalmente no se encuentra incluida en el Plan de Beneficios en Salud, es decir, haga un Mipres. Si el paciente no tiene un factor de riesgo importante o no va a ser inmunosuprimido con un medicamento que incremente el riesgo de reactivación de la tuberculosis, es difícil convencer al paciente que tome un medicamento por un tiempo prolongado, con necesidad de tomas rutinarias de sangre para descartar daño hepático para prevenir un evento cuya probabilidad es, en el mejor de los casos, incierta. Así que contar con opciones más cómodas es algo positivo.

La opción más simple es la combinación de rifampicina más isoniazida por 4 meses, ya publicada en New England y la opción de 12 semanas de rifapentina más isoniazida publicada en MMWR y comentadas en un blog de la misma casa matriz. Un menor tiempo de uso, un perfil adecuado de seguridad, e incluso, más comodidad en la toma, aunque con el riesgo de una pérdida de adherencia por lo fácil que es olvidar tomar un medicamento una vez a la semana, nos muestran que si bien no sabemos qué es esa fotografía borrosa de la tuberculosis latente, al menos estamos haciendo la vida más fácil a quienes tienen que lidiar con un fantasma.

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