¿Harías una Resonancia Magnética a una Candidiasis?

La infección invasiva por Cándida, concretamente la candidemia (hemocultivos positivos por Candida spp), representa un dolor de cabeza para el infectólogo y el clínico en general.

Candida representa el 6% de todas las infecciones adquiridas en el hospital [1], sin embargo acarrea una tasa excesiva de mortalidad (40%) [2, 3]. La terapia antifúngica TEMPRANA (i.e. iniciada en las primeras 24 horas de sospecha clínica de candidemia) representa el único factor de buen pronóstico [4]. Entonces, si la terapia antifúngica efectiva es administrada el primer día de la toma de hemocultivos, la mortalidad desciende a 24% (Vs. 37-41%, con terapia tardía).

Muchos han advocado el inicio de terapia antifúngica empírica, (antes de documentar cultivos positivos para Candida) en el paciente con alto riesgo de desarrollar candidemia invasiva. Esto último aunque pretende mejorar desenlaces clínicos, conlleva inevitablemente al uso excesivo de antifúngicos, aumento de los costos y, selección de resistencia antifúngica.

Los factores de riesgo para candidiasis invasiva son diversos y comprenden entre otros: presencia de choque séptico, cirugía abdominal, uso de terapia dialítica, uso de nutrición parenteral, neutropenia prolongada, mucositis severa post-quimioterapia, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, colonización de múltiple sitios (oral, faríngea, piel, orina, tracto digestivo); inmunosupresión y estado post-trasplante (hematológico y órgano sólido). Como se puede concluir, la población en riesgo para candidemia invasiva es bastante diversa.

Existen limitaciones diagnosticas con los métodos de detección actuales. Los hemocultivos automatizados (llamados el “gold estándar” del diagnóstico), toman 2-5 días para arrojar resultados finales, lo cual conlleva a un retraso significativo de la terapia antifúngica dirigida — recuerde que cada día de retraso de la terapia antifúngica cuenta. Además, históricamente los hemocultivos tiene una sensibilidad cuestionable que se acerca a 50%. Esto último fue revelado por estudios de los años 70's cuando el comparador era la autopsia de pacientes neutropénicos febriles. No obstante, esta sensibilidad requiere ser evaluada a la luz de los métodos modernos de hemocultivos.

De acuerdo al panorama anterior, una prueba diagnóstica rápida, sensible y si es posible específica, es requerida con urgencia para ser adoptada en la practica clínica. Un estudio reciente, evaluó la aplicación clínica de T2 Candida —una prueba diagnóstica rápida que se basa en principios de nanotecnología y resonancia magnética—para la detección y amplificación de ADN de las 5 especies más comunes de Candida spp. El instrumento diagnóstico, T2Dx, automáticamente completa todos los pasos de la prueba, la cual se realiza en sangre total. Primero, destruye los glóbulos rojos de la muestra, luego concentra las células patogénicas y detritos celulares, lisa las células de Candida a través de una proceso mecánico y amplifica el ADN de Candida usando una polimerasa termostática con primers para Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. parasilopsis y C. glabrata.

La sensibilidad diagnostica de T2Dx (el comparador fue hemocultivo positivo: un punto de controversia) fue 91% y esta fue consistente entre las 5 especies de Candida:

            -C. albicans/tropicalis (92.3%)

            -C. parasilopsis (94.2%)

            -C. krusei/glabrata (88.1%).

La especificidad de T2Dx fue de 99.4%. El nivel de detección, también varía según especie pero comprende entre (1-3 UFC) unidades formadoras de colonia (UFC); un nivel de detección aceptable en microbiología clínica.

Asumiendo una prevalencia de Candidiasis invasiva de 6%, el valor predictivo negativo de T2Dx seria de 99.5% (Tabla 3 del estudio).

Pero sin ninguna duda, el punto impactante del estudio es el tiempo empleado para llegar a resultados finales.  T2Dx entrega resultados finales en 4 horas comparado con 120 horas con métodos de hemocultivos tradicionales.

Por supuesto, T2Dx aún tiene que demostrar su “performance” en condiciones reales, en estudios multicéntricos y en diversas subpoblaciones con riesgo diferente de candidiasis invasiva: pacientes críticos en UCI, neutropenia febril, post-trasplante hematológico y de órgano sólido. En futuros estudios clínicos sería interesante vincular los resultados de T2Dx con estudios de uso racional de antifúngicos.

Si T2Dx es capaz de demonstrar una reducción significativa en el uso innecesario de antifúngicos y además contribuir a disminuir la mortalidad por candidiasis invasiva; sin duda se convertirá en el nuevo estándar de oro de diagnóstico. Finalmente, T2Dx tiene aun detalles logísticos y de protocolo por resolver, especialmente en los casos en que la prueba T2Dx arroje resultados indeterminados debido a errores técnicos o resultados inválidos.

En conclusión, es claro que T2Dx es un salto al paradigma diagnostico tradicional de los cultivos y desde ya se perfila como tecnología diagnóstica en otros escenarios clínicos. Resultados en tiempo real, será muy pronto la regla, mas que la excepción en este hermoso campo de las enfermedades infecciosas.

Mi recomendado de la semana:

• Mycobacterium abscessus: “Pleased to Meet You, Hope You Guess My Name...”: Mas que una revisión, una gran relatoría, sobre la nomenclatura, taxonomía y diagnostico molecular de Mycobacterium abscessus.

Carlos A Gomez MD

@blog_infecto

Referencias

1.         Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. The New England journal of medicine 2014; 370(13): 1198-208.

2.         Andes DR, Safdar N, Baddley JW, et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 54(8): 1110-22.

3.         Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2004; 39(3): 309-17.

4.         Kollef M, Micek S, Hampton N, Doherty JA, Kumar A. Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 54(12): 1739-46.