Decidir si la terapia antibiotica empírica para neumonía (bien sea de la comunidad o nosocomial) requiere cubrimiento para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) a veces no es tan simple.
Para empezar, todas las guías de neumonía nosocomial (NN) (incluidas neumonía asociada al cuidado de la salud, neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada a ventilación mecánica) recomiendan tratamiento empírico para SAMR. A pesar de existir enorme variación geográfica acerca de la incidencia de SAMR en todos los tipos anteriores de neumonía, esta recomendación necesariamente ha llevado al uso indiscriminado de agentes para cubrimiento de Gram positivos (más frecuentemente vancomicina) acarreando mayores costos de atención, selección de resistencia y riesgo de toxicidad medicamentosa. Así mismo, a pesar de llevar a cabo todos los esfuerzos diagnósticos — asumiendo que usted ha solicitado hemocultivos y cultivos de esputo (espontáneo o inducido), de aspirado traqueal, o si amerita el caso, fibrobroncoscopia más lavado bronco-alveolar, LBA) — en mas del 50% de los casos, el agente etiológico de neumonía nunca es identificado.
El dilema llega al tercer o cuarto día cuando usted se aproxima a simplificar o "de-escalar" el tratamiento empírico y proceder a consolidar el tratamiento antibiótico con un régimen más "elegante" en preparación para completar los 8 días que normalmente debería durar el tratamiento antibiótico de una neumonía. (Mirar excepciones en este clásico estudio de 2003). Allí, en ese momento del "de-escalamiento", la pregunta que es surge si a pesar de los cultivo negativos para SAMR, usted debería seguir el cubrimiento antibiotico contra éste germen; ¿existe una prueba diagnóstica que lo pueda guiar acertadamente en este dilema?
Si usted es de los que se guía por factores de riesgo de agentes infecciosos (confieso que a veces soy uno de ellos) en el caso de SAMR los factores de riesgo clásicamente asociados con infección respiratoria son bastante inespecíficos (neumonía con cavitación, enfermedad renal crónica en diálisis, usuarios de drogas endovenosas, neumonía post-influenza, y uso previo de antibioticos, ver aquí). Para complicar aún más las cosas, otros estudios sugieren muchos otros factores de riesgo para neumonía causada por SAMR incluyendo fiebre de 39°C, hemoptisis, leucopenia, colonización por SAMR, infección frecuente de piel y tejidos blandos, EPOC, tabaquismo, hospitalización reciente e infección por HIV. ¡Prácticamente "todo el mundo", me imagino diciendo al lector!
Pues bien, en este estudio retrospectivo
los autores se propusieron demostrar el valor diagnóstico de la detección de SAMR por técnica de PCR en el isopado nasal para predecir neumonía (nosocomial y adquirida en la comunidad) causada por SAMR. El hisopado nasal (nasal-swab PCR for MRSA, en inglés) fue realizado usando la plataforma GenXpert). Muchos estudios anteriores han validado la idea que la colonización nasal y oro-faríngea por SAMR es una factor que precede la infección clínica por SAMR.
Este estudio incluyó pacientes con criterios clínicos, radiográficos y de laboratorio compatibles con neumonía. Las muestras de cultivo incluyeron hemocultivos y/o un cultivo de tracto respiratorio inferior como esputo (espontáneo o inducido), o LBA para SAMR. En la mayoría de los casos el hisopado nasal para SAMR fue recolectado dentro de 48 horas después de obtenido las muestras para cultivo.
Con esta información, se puede construir en una tabla 2 X 2, para definir la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del hisopado nasal (+) para SAMR/por técnica de PCR, para predecir neumonía por SAMR; cabe destacar que la prevelancia de neumonía por SAMR en este estudio fue de 5.7% — relativamente baja. En cambio, el hisopado-nasal para SAMR fue positivo en 62 (14.3%) de los pacientes.
En la siguiente Tabla 2 x 2 pueden apreciar que en solo 3 de los 25 casos de neumonía por SAMR, el hisopado-nasal fue negativo. Esta es una prueba diagnóstica que se hace en 5 minutos y teniendo los medios para realizarla en la propia institución, arroja resultados en 4 ó 5 horas.
Sin embargo, tener colonización nasal por SARM no implica necesariamente que el agente causal de neumonía sea SARM (especificidad 90% y VPP: 35%). Lo destacable de este estudio es el Valor Predictivo Negativo de la prueba (VPN: 99.2%).
En conclusión, la ausencia de colonización nasal por SAMR tiene un alto valor predictivo negativo para neumonía causada por SAMR, en pacientes con baja o intermedia probabilidad pre-test para infección por SAMR.
Para dar una mejor idea al clínico, el hisopado nasal para SAMR viene a ser como el Dimero-D para el diagnóstico de trombo-embolismo pulmonar (TEP). (A propósito: ver rol del Dimero-D en TEP)
Por supuesto, este hallazgo tiene enormes implicaciones en los programas de uso adecuado de antibióticos (Antimicrobial Stewardship Programs) pues justificaría un "de-escalamiento" del cubrimiento anti-SARM (mas que justificado con un VPN del 98%), disminución del uso innecesario de vancomicina con su respectiva disminución en costos y toxicidad medicamentosa.
Mi única precaución sería en escenarios donde la prevelancia de neumonía por SAMR sea muy alta, en cuya caso afectaría el VPN de la prueba. Por otro lado, en pacientes previamente reconocidos con colonización nasal por SAMR, el desarrollo de neumonía obligaría a esfuerzos diagnósticos exhaustivos, para adecuadamente "descartar" infección respiratoria inferior por SAMR.
Así las cosas, dime que tienes en la nariz y te diré si te podemos "de-escalar" el antibiotico".
Carlos A Gomez MD
@cagomezal
Esta genial, especialmente para disminuir el consumo de vancomicina en la UCI, no has encontrado algo similar para la asociada a ventilador??
ResponderBorrarKaren. Solo 3 pacientes tuvieron criterios de NAV, pero no veo por que no funcionaria si la pathogenesis es la misma.
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