Zapatos viejos

Abril, como todos los meses, es el mes de todo, y cada día trae su propia conmemoración regional, nacional, mundial... Ya no existe un jueves sencillo, o un lunes en el que no tengamos ya comprometido algún recuerdo. Pero en medio de esa maraña de fechas especiales, el 23 de abril para las lenguas inglesa y española es especial porque conmemoran la muerte de dos de sus autores fundacionales: Miguel de Cervantes Saavedra, padre de la novela moderna, y William Shakespeare, creador de varios personajes ya inmortales y arquetípicos. Si bien se dice que ambos murieron en la misma fecha, aunque no en el mismo día, y otros afirman que Shakespeare no murió el 23 sino el 22 de abril, este día se recuerda con intensidad y permite traer a colación temas más benéficos como lo es la literatura y el idioma en general.

A mí en particular me trajó a la memoria a varios poetas, y por hoy solo quiero recordar un sólo poema, es más, un solo terceto, del tuerto López:

Mas hoy, plena de rancio desaliño,
bien puedes inspirar ese cariño
que uno le tiene a sus zapatos viejos...

(Aquí está el poema completo)

Y me acordé de los zapatos viejos porque al revisar nuestro armamentario farmacológico en infectología me sentí (y espero me perdonen el estereotipo) como la mujer que mira sus zapatos (varios pares, estantes, muchos...) y solemne exclama: ¡no tengo que ponerme! Y terminan mirando en un rincón esos zapatos viejos, pero cómodos, que terminan por salvar la salida (bueno, en realidad no sé si el estereotipo funciona así).

No es noticia que estamos cortos de antibióticos y que nos acercamos a pasos agigantados a una era postantibiótica, y que es indispensable, e inaplazable desarrollar nuevos antibióticos, con el desarrollo de la iniciativa 10 x 20, y con el lanzamiento de "nuevos" antibióticos en los últimos meses: tedizolid (una nueva oxazolidinona), ceftazidima avibactam, y ceftolozane tazobactam, como nuevas combinaciones de cefalosporinas más inhibidores, con el fin de controlar carbapenemasas y BLEE, pero en esencia, son los mismos zapatos, variaciones que en algo mejoran lo previamente existente, pero muchas veces quedamos en el mismo punto. Y para colmo de males, varios antibióticos de uso frecuente están escaseando, afectando especialmente a piperacilina tazobactam

En este resumen de Medscape se aprecia que las áreas de escasez son variadas, y algunas son atacadas por estos nuevos medicamentos: S. aureus resistente a meticilina, E. fæcium resistente a vancomicina, enterobacterias resistentes a carbapenémicos (tenemos un pequeño problema en Colombia, que comentamos aquí y que no hacemos buena higiene de manos, que lo comentamos aquí), Clostridium difficile, del que estamos en mora de buscarlo y tratarlo en Colombia sin las restricciones del costo del diagnóstico de manera más generalizada, y P. aeruginosa (de tuberculosis no hablemos, la idea no es llorar); yo agregaría humildemente al vilipendiado A. baumannii y las enterobacterias portadoras de AmpC cromosomal que son resistentes a carbapenémicos, varias de ellas resistentes a colistina y polimixina B.

Los zapatos nuevos ayudan en algo pero siguen siendo insuficientes, con un temor adicional: más resistencia asociada a un amplio espectro. Así que uno vuelve a sus zapatos viejos, que no tienen grandes artículos respaldándolos, y varios de ellos ya sin laboratorios de alcurnia respaldándolos. No vamos a hablar de las polimixinas y de otros antibióticos similares, sino de trimetoprim sulfa y clindamicina.

Actualmente en infecciones cutáneas nos vemos obligados a pensar en S. aureus resistente a meticilina similar a USA 300 (mejor conocido como el CA o comunitario) y las recomendaciones son que si el paciente está inestable pensar en vancomicina y linezolid (incluir tigeciclina, daptomicina, tedizolid, dalbavancina y oritavancina en la lista) si son complicadas, pero en las no complicadas y la sospecha es alta, ¿debo hospitalizar el paciente? ¿puedo confiar en las alternativas orales de antibióticos sin evidencia pero con experiencia? Y como ocurre en Estados Unidos (y en casi todo el país, para casi todos los medicamentos) ¿puedo confiar en medicamentos que no son de marca, puedo confiar en genéricos? ¿O mejor le dejo linezolid en tabletas, con el costo que esto representa?

Algunos decidieron no quedarse con la duda y armaron un estudio (de muy alta calidad, debo agregar) que salió publicado hace un mes largo en New England Journal of Medicine. Se preguntaron si el tratamiento con clindamicina o trimetoprim sulfa era efectivo en un escenario de incertidumbre sobre la eficacia en S. aureus resistente a meticilina. Incluyeron 524 pacientes, 155 de ellos niños, con infección de piel y tejidos blandos no complicada, con drenaje de abscesos cuando los hubo, y manejo ambulatorio. Al realizar el análisis por intención de tratamiento (respuesta alrededor del 78%) y en el de los pacientes en quien se pudo hacer evaluación de cura (respuesta alrededor del 89%) no hubo diferencia entre los dos grupos. Revisando el protocolo se encuentra la descripción de que los medicamentos son adquiridos a un proveedor aprobado por la FDA, y en un análisis presentado en Medscape titulado "Generics Tested for Skin and Soft Tissue Infections" el autor enfatiza en que se trata de un estudio que comparó dos medicamentos genéricos para infecciones del día a día en enfermedades infecciosas.

Otro aspecto llamativo del estudio es que un porcentaje no despreciable de las celulitis son causadas por Streptococcus, que no serían cubiertos por trimetoprim sulfa, y en infecciones no purulentas no hubo diferencias entre los dos medicamentos y la resistencia a clindamicina en Estados Unidos es mayor que a trimetoprim pero ambas son bajas, pero eso tampoco afectó demasiado los desenlaces del estudio. El estudio está muy bien construido y aunque el seguimiento fue sólo a un mes, permite generar conclusiones importantes.

Primero, que no está mal la práctica implementada por muchos de nosotros de tratar celulitis con trimetoprim sulfa, pero que la elección de clindamicina en este entorno de resistencia no tan bien conocida es adecuado. Segundo, que la diarrea está asociada a todos los antibióticos y no es un patrimonio exclusivo de clindamicina, ambos grupos tuvieron alrededor del 10% de diarrea, pero no se identificó ni una sola colitis por C. difficile. Tercero, que sí se pueden hacer estudios serios con genéricos, aunque en este caso, fueron pagados por los NIH de Estados Unidos. Cuarto, que todo absceso SE DRENA, y quizá de verdad no se requiera dar tratamiento adicional a eso.

Y quinto, por último, estos dos antibióticos al menos a mí me inspiran el cariño que uno le tiene a sus zapatos viejos...