Especialistas en infectología: un rol de alto valor.

 No hay mejor momento que el actual para convertirse en especialista en enfermedades infecciosas (EEI). Más allá de ser el “especialista de los antibióticos” existen muchos escenarios clínicos, muy diversos, en donde el EEI puede innovar y crear una práctica clínica muy productiva.

Aquí comparto con ustedes, algunos puntos reflexivos del encuentro de fellows de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) de este 2015:

Infectología: No solo el especialista de antibióticos. 

Aparte de una gran demanda y crecimiento sostenido durante las últimas décadas, — gracias entre otras cosas, a la pandemia del VIH y la emergencia de microorganismos multirresistentes — existe evidencia del impacto de la intervención del EEI sobre desenlaces clínicos tan críticos como mortalidad, duración de estancia hospitalaria y costos asociados al cuidado de la salud.Lo anterior se ha quedado demostrado en variedad de escenarios tales como bacteriemia por Staphylococcus aureus, candidemia diseminada e infecciones en hospederos inmunocomprometidos como trasplante o tumores hematológicos. Así como es impensable e irresponsable iniciar o siquiera proponer un tratamiento específico contra el cáncer en la ausencia del Oncólogo, o una cirugía cardiaca sin la presencia del cirujano cardio-torácico, el tratamiento estas infecciones complejas debería OBLIGATORIAMENTE involucrar un infectólogo.

La práctica clínica actual nos obliga a reinventarnos:

Como EEI estamos llamados a ser líderes, a innovar, a reinventarnos como profesionales y en nuestra práctica clínica. La definición de innovación es desafiar el statu quo. Parafraseando a Steve Jobs: "Think different": No podemos seguir cayendo en el paradigma establecido que nuestra práctica clínica se limita a ver pacientes en un hospital, clínica o consultorio y que hasta allí llegan las fronteras de nuestro campo de acción. El infectólogo, tiene que ser el catalizador del cambio del sistema de salud a favor de nuestros pacientes, pero digámoslo claramente, a favor de nuestra práctica clínica también.

Se me viene a la mente, la historia de Picasso pintando el retrato de una bella dama en una calle de Paris. En 5 minutos, Picasso con su lápiz, dibuja el rostro de la bella joven. 

Ella pregunta, ¿cuánto le debo? Y El pintor le contesta — Cinco mil dólares.

– ¿Pero cómo? ¿Si le ha tomado apenas 5 minutos en terminar el esbozo de mi rostro? —replica la joven.

— No señorita, ¡me ha tomado la vida entera!

De la misma manera, siendo Infectología, una especialidad sin procedimientos clínicos, (nuestro procedimiento es el análisis, la perspicacia clínica, la obtención de la historia clínica, nuestro conocimiento para llegar al diagnóstico acertado y proponer esquemas de tratamiento adecuados) deberíamos llegar a pensar al estilo Picasso —no cobrar honorarios por el tiempo que nos toma en llevar a cabo las cosas, ni por el tiempo de la consulta, sino por el valor y por el impacto de nuestra intervención.

Aquí expongo una breve lista de los muchos escenarios donde podemos ejercer, roles de liderazgo, crear un práctica clínica productiva y satisfactoria para el EEI.

1. Control de infecciones / comité de infección:

Por supuesto que la labor de comité de infecciones es vital para el buen funcionamiento de una institución hospitalaria. El costo de la infección nosocomial y los fallos en la prevención de la transmisión de infecciones hospitalaria traen consecuencias desastrosas al paciente de manera individual, pero al sistema de salud en sus finanzas también. Allí, deberíamos ser valorados no por el tiempo, que no es lo mismo dirigir una reunión de una hora a la semana de comité, que el tiempo empleado en conseguir resultados tangibles. En la comunicación con las directivas de la institución, el acercamiento debe ser frentero y asertivo; y los beneficios económicos en cuanto al ahorro de todas nuestras intervenciones, deberían ser en parte retribuidos de vuelta al EEI. Ejemplos de estos costos son los siguientes: Si el problema de la institución hospitalaria es el exceso de casos de infección de sitio operatorio, o de neumonías asociadas al ventilador, o bacteriemias asociadas a catéteres, ¿por qué no recibir honorarios por nuestro trabajo en el comité de acuerdo al resultado de nuestras intervenciones? Que el 10, 20 o 30% del ahorro de estas infecciones se destine directamente a los honorarios del EEI. Esto estimularía muchísimo más la participación activa (y menos punitiva) del comité en prácticas o Bundles (paquetes de medidas, ver ejemplo de Bundle efectivo en nuestro medio) que tengan impacto en la disminución de la infección nosocomial, la creación de protocolos de manejo, reporte y evaluación de la estadística de la infección nosocomial en tiempo real (esto llevaría a reconocimiento temprano de brotes en el medio nosocomial), el ligamiento del reporte del laboratorio de microbiología con el comité de infecciones y la creación de guías de manejo  de antibióticos. En fin, sería un acuerdo gana-gana. El hospital, la EPS, el sistema de salud ahorraría dinero pero también el tiempo y el trabajo del EEI y su equipo de trabajo serían valorados y remunerados de acuerdo a la efectividad de la intervención. Aprender a negociar estas intervenciones es clave para sobrevivir a las vicios de un sistema de salud corrupto.

2.   Programa de antibióticos:

Casi 60% del gasto de la farmacia en las instituciones hospitalarias pertenece al rubro de antibióticos, y más del 50% de las prescripciones de antibióticos son inadecuadas. Un rol crítico del EEI va más allá del papel punitivo y a veces hasta policial en cuando a la restricción y el uso de moléculas de amplio espectro en nuestras instituciones. Antibiotic Stewardship Program (ASP) como se le llama en Ingles a la práctica de control, gerenciamiento, uso prudente, uso juicioso de antibióticos, (ver suplemento de CID 2014) está de moda y será parte vital del futuro (aunque aquí diría presente) de nuestra práctica. Como líderes en este campo, las intervenciones y los desafíos que se presentan son muchos: orientar en el uso adecuado y prudente de antibióticos a través de protocolos de manejo basados en datos locales de resistencia antibiótica; el ajuste de la terapia antibiótica inicial con cultivos, la descontinuación o desescalamiento del espectro antibiótico, rápida transición IV hacían vía oral, por mencionar apenas algunas. Este esfuerzo, merece la participación de un grupo multidisciplinario más amplio e incluye, pero no se limita, al profesional de Farmacia, enfermería de control de infecciones y personal del laboratorio clínico. La adopción de nuevas técnicas de detección de microorganismos en el laboratorio de microbiología (vg. MALDI-TOF) así como también la detección molecular de resistencia, necesita rápido traslado a la arena clínica para asegurar un impacto sobre el desenlace clínico del paciente (ver aquí Uso del MALDI y ahorro en gasto de antibióticos). El  acoplamiento y la implementación a la rutina hospitalaria de estas intervenciones, ahorrarían dinero a los hospitales y previenen la selección de resistencia antibiótica. Aquí de nuevo, este esfuerzo no debe estar subvalorado, ni incluido “en el paquete del salario” del EEI. En la filosofía del pago por resultados (vg. dinero ahorrado por uso adecuado de antibióticos), un porcentaje podría ser retribuido al infectólogo. Lo anterior implica un sistema eficiente de manejo de recolección de datos e información para medir el impacto de todas las intervenciones anteriores. Como ven, la disminución del costo no solo va de la mano de la reducción del uso de los antibióticos sino también del rápido egreso del paciente.

3. Telemedicina: una oportunidad abierta:

Qué pensaría si le dijera que hay algún especialista de Infectología, ejerciendo una práctica clínica entera SOLAMENTE en telemedicina. 

Bueno, es posible. Piense en ese paciente que todo hemos tenido, que tiene que trasladarse grandes distancias para acudir a una cita de especialista (incluso dentro de Bogotá, con trafico incluido). En muchas circunstancias (vg. en las consultas de seguimiento de VIH), solo necesitamos mirar el paciente, preguntarle por los efectos adversos de la medicación, la adherencia y revisar sus laboratorios clínicos; si nada de esto amerita una visita clínica, sería significativo el ahorro para el paciente. Podríamos seguir por video-llamada de 20 minutos a muchos pacientes que viven en regiones remotas, o incluso en ciudades grandes, y solo necesitan seguimiento cercano, asesoría, educación acerca de su enfermedad y empoderamiento en el tratamiento de enfermedades infecciosas. Claro, tendríamos que aprender a “cobrar” por esas intervenciones como Consultas no presenciales. Y darle un registro y documentación adecuada en la historia clínica, tal y como en país se obliga en la habilitación de sitios de telemedicina (hay sitios que ofrecen tele-consulta pero no todos están habilitados como tal). Son muchos los escenarios en los que podríamos intervenir a través de telemedicina. El cuidado de los pacientes infectados por VIH, hepatitis B, hepatitis C, pero también la telemedicina la podríamos hacer con las instituciones; con hospitales que necesiten asesoría en control de infecciones o uso prudente de antimicrobianos; claro está, haciéndola directamente los infectólogos (e infectólogas, hay cada vez más, excelentes profesionalmente, en el país) y no a través de terceros que no tienen la debida formación en el campo.

Estos son apenas un abrebocas de las muchas oportunidades en donde podemos empezar a Innovar. Como el título de este gran libro: ¡Crear o Morir!

Carlos A Gomez MD

@cagomezal