La plaga olvidada

Podemos decir que estamos rodeados de plagas olvidadas, ahora llamadas "enfermedades desatendidas" (cuando los desatendidos son los enfermos) derivado del término inglés "neglected diseases". Así que titular esta entrada con este nombre abre la puerta a especulaciones sobre cuál de tantas plagas será la debatida. Sin embargo, esta plaga aparentemente extinta resurge con fuerza (¿será en ese caso una enfermedad reemergente?) y afecta cada vez más a los más pequeños.

Pero hoy no vamos a hablar de una enfermedad tropical, enfermedades que sufren los pobres de tierra caliente, según definición de alguien cuyo nombre nunca aprendí (pudo ser el profesor Patiño Camargo) sino de una enfermedad de transmisión sexual que ha regresado con fuerza: la sífilis, una enfermedad tan vieja como viejo es el nuevo mundo. Una enfermedad que en mis años de estudiante era poco mencionada en los diferenciales, excepto por infectólogos, dermatólogos y reumatólogos, a una enfermedad que tenemos cada vez más presente, y con cambios importantes en su abordaje.

En un mundo fascinado por la fama y la actuación, por hacerse pasar por otros o representarlos, las grandes simuladoras no dejan de ser protagonistas: la tuberculosis y la sífilis. Esta última con una carga vergonzante poderosa que llevó a múltiples denominaciones: la enfermedad francesa, la sarna española, el mal napolitano, entre muchos otros nombres. La capacidad de afectar múltiples sistemas a lo largo de sus estadios hace que no presente siempre una manifestación clínica típica (aunque sí deja una firma patológica que podemos denominar patognomónica, en el sentido contemporáneo del término: la endarteritis obliterante), sobre todo en su etapa terciaria, y con el sexo como tabú olvidamos preguntar los antecedentes de los pacientes buscando factores de riesgo para el contagio, el cual termina identificándose en las serologías que pedimos a mujeres gestantes, y en los exámenes de ingreso ocupacionales (¿para qué lo piden todavía?, por cierto), o más lamentablemente, en los casos de sífilis neonatal que prendían la alarma.

Hasta principios de siglo, la preocupación alrededor de la sífilis estaba en la ausencia absoluta de alternativas terapéuticas y había que ver la historia natural de la enfermedad (investigada en uno de los estudios más oprobiosos para la humanidad, el cual no mencionaremos ni una sola vez más)sin poder intervenir. Cuando Erlich desarrolla el salvarsán, la primera "bala mágica" a base de arsénico, ya mencionada en esta entrada de Blog Infecto, y con una muy buena revisión en este artículo se inicia una nueva fase en el abordaje de esta infección, la cual se ve notablemente potenciada con el advenimiento de la penicilina después de su descubrimiento y posterior industrialización. Sin embargo, el verla cada vez más infrecuentmente nos hizo olvidarla y dejarla de lado.

En el 2003 en Acta Médica Colombiana con el doctor Álvaro Arango publicamos un reporte de caso de una aortitis sifilítica, la cual intitulamos como esta entrada: La plaga olvidada. En ese momento revisábamos el caso de un hombre adulto de 41 años que es llevado a un remplazo de aorta por un aneurisma, pero sólo hasta ver la patología se llegaba al diagnóstico etiológico: no antes. Y ya mencionábamos algo que aún seguimos viendo; me permito citar(me) un párrafo del artículo:

Pero la sífilis dista de desaparecer. En Bogotá para 1998 las infecciones de transmisión sexual (ITS) fueron la causa de morbilidad por consulta (2), y en Colombia durante 1996 la sífilis en todas sus formas abarcaba el 26,59% de las ITS (3). Y lo más grave es que se detectó principalmente en su etapa tardía, lo que indica que no se diagnostica tempranamente (como en este caso) o se trata inadecuadamente. Y la tendencia es que la incidencia después de descender durante los últimos treinta años, ha vuelto a aumentar. Por ejemplo la tasa de incidencia de la sífilis (exceptuando la sífilis congénita) en 1986 fue de 43, 56 por 100000 en 1986, cayó en 1997 a 3,92, para en 1999 subir a 11,23, sólo en Bogotá.

Al revisar los datos del Boletín epidemiológico semanal, con corte al 4 de abril, se aprecia que se ha logrado una disminución de los casos con respecto a los años previos, pero en lo corrido del año se han notificado 111 casos, con una incidencia menor a la perseguida pero a mi gusto demasiado alta: 0,16 por cada 1000 nacidos vivos. Alta, digo, porque se trata de una infección tratable y curable. El ministerio de Salud liberó una guía de práctica clínica, no participó la Asociación Colombiana de Infectología, pero la elaboró la Universidad Nacional, para sífilis congénita, la cual dejó aquí para su lectura y revisión, y aquí la versión corta.

Tenemos aún mucha dificultad con el diagnóstico y el tratamiento, con la interpretación de los títulos de las pruebas no treponémicas y con la interpretación de las treponémicas, lo que lleva a que pacientes con antedente de sífilis en su juventud terminen siendo discriminados por serologías reactivas, con FTA-Abs que persisten reactivos a lo largo de sus vidas. Además, el temor a la penicilina benzatínica (y que los médicos desconocemos mucho sobre la alergia a la penicilina, les dejo esta revisión viejita de NEJM) hace que elijamos otras estrategias con mayor riesgo de resistencia, porque no es la resistencia a la pencilina la que nos causa problemas con esta entidad.

Hoy no vamos a hablar del diagnóstico de la sífilis, que si primero la treponémica, que si la no treponémica, que si pruebas rápidas, en la guía larga del Ministerio de Salud para Sífilis, si bien con sesgo gestacional, hay una buena revisión sobre el diagnóstico. Sobre el tratamiento mencionaremos esta muy buena revisión de JAMA publicada recientemente. En ella se mencionan rápidamente las categorías diagnósticas y de evolución de la sífilis, como en Estados Unidos, asociado a la pandemia de VIH-SIDA tambien identifican un incremento en los casos de sífilis, y a partir de 11 estudios aleatorizados que incluyeron 11102 pacientes revisan la efectividad de la pencilina parenteral, la tendencia a la falla de medicamentos alternativos (como ocurre con ceftriaxona y neurosífilis) y sugieren un algoritmo de tratamiento de la sífilis, basados en el tiempo de diagnóstico y las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Para ellos, la primera recomendación es la penicilina parenteral, sea benzatínica, o cristalina, dependiendo del síndrome involucrado.

La coinfección con VIH en sífilis es también algo nuevo y lleva a muchas preguntas, especialmente porque esperamos ver en ellos con másfrecuencia neurosífilis temprana. Muchos cuando nos formamos aprendimos que la neurosífilis era una manifestación tardía (aún resuenan las palabras, en ese entonces oscuras, de que los ojos son las muletas del tabético...) pero al día de hoy sabemos que desde la sífilis primaria pueden haber cambios en el líquido cefalorraquídeo, y presentarse de manera asintomática, o con síntomas: cefalea o alteraciones visuales, y si el paciente tiene diagnóstico de sífilis y menos de 500 CD4 se debe considerar realizar una punción lumbar, más allá de sólo los títulos del RPR (ver artículo aquí). Y por ahora, es la penicilina cristalina la elegida para el tratamiento de la neurosífilis, por encima de la ceftriaxona, como también se documenta en la revisión de Jama.

Por último, y para no olvidar, los dejo con el poema anónimo que está en Mandell, qué es la mejor revisión de la historia natural de la enfermedad (tomado de aquí también):

Había un hombre joven de Back Bay

Quien pensó que la sífilis había desaparecido.

El creía que un chancro

Era sólo una llaga

Que curaba en una semana y un día.

Pero ahora él tiene “acné vulgar”

(O como sea que lo llamen en París);

En su piel se ha diseminado

Desde sus pies a su cabeza,

Y sus amigos quieren saber dónde está su cabello.

Pero aún hay algo más:

Sus pupilas no se cierran con la luz,

Su corazón anda a los saltos,

Su mujer está abortando

Y él bizquea con su visión en escopeta.

La artralgia no lo deja dormir;

Su aorta necesita un plomero;

Pero ahora tiene tabes

E hijos con tibias en sable,

Y una buena cantidad de gomas.

Ha sido tratado de todas las formas conocidas.

Pero sus espiroquetas crecen día a día;

Ha desarrollado una paresia,

Tiene largas charlas con Jesús

Y piensa que es la Reina de la Primavera.

Anónimo, 1920.