Staphylococcus aureus, un patógeno frecuente y letal ha penetrado en la rutina diaria del infectólogo. La decisión de solicitar un Ecocardiograma Trans-Esofágico (ETE) para TODO paciente con bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) es una recomendación respaldada por muchas guías clínicas pero aún blanco de intenso debate. La idea es diagnosticar a tiempo esa subpoblación — estimada entre 5 - 15% — de pacientes con BSA que presenta concomitantemente Endocarditis infecciosa (EI).
La EI puede ser el foco primario de infección o la manifestación de una complicación secundaria a bacteriemia prolongada por S. aureus. De acuerdo a estudios retrospectivos, el riesgo de EI parece aumentar en casos en los cuales la infección es adquirida en la comunidad (comparado con casos adquiridos en el ambiente nosocomial), la presencia de dispositivos intra-cardiacos y en casos de bacteriemia prolongada.
No obstante, existe un sub-grupo importante de pacientes con BSA con riesgo bajo para EI. Seguramente, en este grupo de pacientes, se podría obviar la necesidad de ETE. Así, identificar un grupo de pacientes con bajo riesgo para EI sería de gran utilidad clínica, disminuyendo el costo de atención de una manera segura.
El porqué este tema es tan candente, permítame apreciado lector ofrecerle unos datos:
- Staphylococcus aureus es el principal agente infeccioso causante de bacteriemia en la comunidad y en el ambiente nosocomial, explica más de 400.000 admisiones hospitalarias al año en EE.UU y más de 12.000 muertes directas.
- S. aureus explica el 20% de las bacteremias nosocomiales en Estados Unidos.
- La mortalidad atribuible a S. aureus es de alrededor de 20 a 30% y mucho más alta en casos de EI (19-65%).
- Casi un tercio de pacientes que desarrollan SAB, presentan focos metastásicos de infección. (EI, osteomielitis, infarto esplénico renal, ACV etc).
- El ETE es mucho más sensible que el Ecocardiograma Transtorácico (ETT) (sensibilidad: 85-90% vs. 75%) y es absolutamente superior en el contexto de presencia de válvula protésica y dispositivos intra-cardiacos (Desfibrilador implantable o marcapaso permanente).
No obstante, El ETE por su naturaleza invasiva, presenta riesgo inherente de complicaciones potencialmente fatales, es un procedimiento que demanda muchísimos más recursos técnicos y de personal entrenado. Por eso, la recomendación es realizar primero un ETT y después sí proceder a ETE.
Raj Palraj y Cols, en la edición de Julio 1/2015 de Clinical Infectious Diseases, a través de regresión logística multivariada, proponen un modelo (scoring system) al día 1° y al día 5° de bacteriemia, para evaluar predictores clínicos de EI en pacientes con BSA.
- 678 pacientes cons BSA hospitalizados en la Mayo Clinic en Rochester desde 2006 a 2011 fueron incluidos en el estudio. 12% presentaron dispositivos intra-cardiacos, 6% válvula cardiaca protésica y 39% fueron S. aureus resistentes a meticilina (SAMR). 71% de los pacientes se sometieron a ETE dentro de las 12 semanas siguientes al diagnóstico de BSA.
Después de aplicar regresión logística multivariada, se asignaron puntos a las variables clínicas relacionadas con el diagnostico de EI.
El sistema de puntaje se definió así:
Variable Clinica Puntaje
------------------------------------------------------
Dispositivos Intra-cardiacos
Marcapaso 3
Desfibrilador 2
Inicio de BSA
Comunidad 2
Nosocomial 1
Bacteremia prolongada por > 72h 2
(aplicable al dia 5to)
El estudio, propone la aplicación del score en una estrategia de 2 pasos:
- Al dia 1 de presentación clínica: define los pacientes que de entrada necesitan ETE. (alto riesgo de EI al momento de la presentación clinica), puntaje > = 4. (e.g. todo paciente con BSA adquirida en la comunidad con dispositivo intra-cardiaco, o válvula protésica; o BSA nosocomial y dispositivo intracardiaco).
- Aqui la intención es la identificación temprana de complicaciones asociadas a EI (disfunción valvular, absceso perivalvular, endocarditis asociada con el dispositivo intra-cardiaco) y orientar la terapia antibiótica en caso de EI en válvula protésica (terapia combinada).
- Al día 5, el score < 2, ofrece una alto valor predictivo negativo para EI. La sensibilidad de un puntaje < 2 al día 5° es de 94%, aunque a expensas de la especificidad (41%). En otras palabras, todo aquellos pacientes que fueron diferidos del ETE con el puntaje al día 1, y que en el día 5° presenten menos de 2 puntos (e.g. BSA nosocomial SIN dispositivos intra-cardiacos y duración de la bacteriemia menor a 72 hs), podrían ser diferidos del todo de someterse a ETE.
(ver diagrama de flujo abajo)
Una aplicación hipotética de este modelo es mostrada (abajo). Con este acercamiento propuesto, sólo 5 casos de BSA, clasificados de bajo riesgo inicialmente, fueron finalmente diagnosticados con EI. Dos de estos casos fueron en pacientes con válvula protésica (una condición que de entrada, hubiera sido considerada una indicación para ETE).
Así, siguiendo este modelo, dentro de sus próximos 678 pacientes con BSA, usted podría solamente omitir el diagnostico de EI en 3 pacientes. Por supuesto, ningún puntaje ni modelo debe reemplazar el juicio clínico del medico tratante. Una sospecha clinica alta para EI, indiferente del puntaje al día 1 o 5° no debe desalentar al clinico, de obtener un ETE.
La otra limitación del estudio es la limitada representación en la muestra de pacientes usuarios de drogas endovenosas (UDEV: 2%). La contribución de este factor de riesgo para EI de cavidades izquierdas permanece poco claro, pero no así en válvula tricuspídea, donde UDEV permanece como un importante factor de riesgo.)
Aunque este modelo, por supuesto, requiere una validación multicéntrica más extensa, sin duda será de gran ayuda al clínico que se enfrenta al paciente con bacteremia por Staphylococcus aureus.
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