Ante la reanimación cuide su ABC, ¿el antibiótico va con la A?

La sepsis, especialmente en sus formas graves como el choque,  es universalmente temida y reconocida como la reina de la muerte, a la cual se rinden héroes o fuertes guerreros como Kahl Drogo en Juego de Tronos. Al ser la sepsis secundaria a un proceso infeccioso, el primer acto reflejo es considerar el tratamiento antibiótico (carbapenémico y combinado con glicopéptido mucho mejor) como el gran salvador y primer arma a utilizar. Pero este razonamiento tan lógico a primera vista, ¿siempre es cierto?  Y segundo  ¿en qué evidencia se fundamenta?

Según la literatura, la sepsis tiene una mortalidad atribuible del 30 al 47%, lo que ha llevado al esfuerzo de realizar guías y recomendaciones direccionadas a disminuir estas cifras. Las recomendaciones más  reconocidas a nivel mundial son las publicadas en la campaña Sobreviviendo a la Sepsis (1), donde con base en la mejor evidencia disponible se recomiendan los siguientes grandes pasos a realizar en las primeras tres horas para la reanimación exitosa de un paciente séptico:

1- Medir  lactato.

2- Obtener cultivos de valor clínico previo  a la administración de antibióticos.

3- Administrar  antibióticos de amplio espectro durante la primera hora de reanimación.

4- Administrar cristaloides 30 ml/kg si hay hipotensión o lactato > 4 mmol/L.

La recomendación de la administración temprana de antibióticos se fundamenta principalmente en los siguientes estudios:

1.       Estudio de Anand Kumar (2): estudio multicéntrico retrospectivo realizado en Estados Unidos y Canadá. 2731 pacientes en choque séptico. Objetivo: evaluar el impacto del retraso de la administración de la terapia antibiótica después de instaurarse la etapa de choque. Resultados: en el análisis univariado se encontró un OR de mortalidad de 1,119 (IC 95% 1,103 - 1,136; p: < 0.001) por cada hora de retraso en el inicio del antimicrobiano después de instaurarse el choque.  En el análisis multivariado se mantuvo la p: < 0,001.

2.       Estudio de Peter Houck (3): estudio multicéntrico retrospectivo realizado en Estados Unidos. Objetivo: evaluar el impacto en mortalidad, reingresos y estancia hospitalaria  del inicio de tratamiento antibiótico temprano en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.  Resultados: en el análisis multivariado se encontró un OR para mortalidad de  0.85 (IC 95% 0,76 - 0,95; p: < 0,005) con el inicio de antibiótico antes de 4 horas.

Dado el carácter retrospectivo de estos estudios, el grupo de Bas de Groot (4), en Holanda, teniendo en cuenta los resultados del estudio prospectivo de Michael Puskarich (5) donde contra todos los pronósticos el inicio temprano de la antibioticoterapia después de instaurado el choque no se relacionó con reducción en la mortalidad, consideró realizar un estudio (ver el estudio aquí) también prospectivo donde se evaluara el impacto del inicio temprano de antibióticos en supervivencia a 28 días y estancia hospitalaria en pacientes con diferentes grados de gravedad de sepsis.

El estudio fue realizado en tres hospitales holandeses desde junio de 2011 a abril de 2013. La gravedad de la sepsis fue clasificada según la escala PIRO (0-14 mortalidad del 5%, 15-19 mortalidad del 37%, > 20, mortalidad del 80%). El momento de la administración del antibiótico tenido en cuenta para el análisis fue la registrada por un observador externo, no la registrada en la historia clínica porque había diferencias entre un dato y otro.

Se incluyeron 1168 pacientes, 413 pacientes con puntaje PIRO 1-7, 532 pacientes con puntaje PIRO 8-14, 223 pacientes con puntaje PIRO > 14. Los pacientes incluidos  presentaron foco infeccioso pulmonar, urinario, abdominal, neurológico, y en piel. En el análisis la administración del antibiótico en la primera hora fue la categoría de referencia con la que los otros momentos de administración del antibiótico se compararon. Un HR mayor a 1 indica mayor supervivencia después de los 28 días.

Como puede observarse, en este estudio, el inicio temprano de antibióticos no se relacionó con un mejor desenlace a nivel de supervivencia a 28 días ni en estancia hospitalaria.

El estudio australiano INITIAT E.D. de carácter retrospectivo, tampoco encontró en el análisis disminución de la mortalidad con la administración temprana de antibióticos en pacientes con sepsis grave(6).

Los resultados de estos estudios, pueden indicar que posiblemente las intervenciones más importantes para mejorar los desenlaces en sepsis estén relacionadas con optimizar variables hemodinámicas, parámetros de perfusión y control de foco infeccioso cuando este sea evidente. Cabe aclarar que en estos estudios no se incluyó población especial como neutropénico febril donde el inicio precoz de la terapia antibiótica no tiene discusión. Pero si su paciente se sale de esta población especial, primero cabe preguntarse, MIENTRAS REALIZA LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA, diagnósticos diferenciales,  (lo primero ¿es choque  séptico? ¿si hay infección?), si la hay ¿cuál es el foco?, ¿cuál es el germen más probable? ( no todo choque es infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente o enfermedad fúngica invasora) ¿ya tomé los estudios microbiológicos necesarios para ajustar la terapia?.

 Así que cuando esté reanimando téngalo en cuenta,  asegure primero su ABC (vía aérea, ventilación, perfusión) y use el antibiótico con más razón que corazón.

REFERENCIAS

1.           Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med [Internet]. 2013 Feb [cited 2014 Jul 9];41(2):580–637. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23353941

2.           Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med [Internet]. 2006 Jun [cited 2014 Jul 10];34(6):1589–96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625125

3.           Houck PM. Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.

4.           De Groot B, Ansems A, Gerling DH, Rijpsma D, van Amstel P, Linzel D, et al. The association between time to antibiotics and relevant clinical outcomes in emergency department patients with various stages of sepsis: a prospective multi-center study. Crit Care [Internet]. ???; 2015 Jan [cited 2015 Jun 7];19(1):194. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4440486&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

5.           Puskarich M a, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Horton JM, Studnek JR, et al. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med [Internet]. 2011 Sep [cited 2015 May 4];39(9):2066–71. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3158284&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

6.           Wisdom A, Eaton V, Gordon D, Daniel S, Woodman R, Phillips C. INITIAT-E.D.: Impact of timing of INITIation of Antibiotic Therapy on mortality of patients presenting to an Emergency Department with sepsis. Emerg Med Australas [Internet]. 2015 Jun [cited 2015 Jun 7];27(3):196–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25847048