“The most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.”
Sir William Osler
Pocas expresiones de sabiduría, popular o no, son más recurrentes y poderosas que el aforismo. Una frase corta, de alto valor simbólico, que permite transmitir en esencia valores abstractos de manera conmovedora y efectiva. Al aforismo se le pueden dar muchos nombres dependiendo del contenido, empezando por el refrán (popular), proverbio (filosófico y religioso), aforismo (múltiples campos del conocimiento) y de forma más moderna y contemporánea, tuit o trino (puro desparche).
La expresión de Osler hace referencia a que la neumonía está tomando el lugar de la tuberculosis, que era hasta ese entonces el Capitán de los hombres de la muerte (frase derivada de un poema de John Bunyan, llamado de The Life and Death of Mr. Badman, en donde se le llama a la tuberculosis el Capitán Consunción, “Captain Consumption, with all his men of death” más detallado aquí). Sobre la neumonía se han hecho muchos tipos de avances desde el diagnóstico mediante el advenimiento de la roentgenografía, el uso de terapia antibiótica que permitió cambiar la mortalidad, el desarrollo del tubo de toracostomía que permitió manejar una de sus temidas complicaciones, como es el empiema, el reconocimiento microbiológico de los gérmenes intracelulares, durante mucho tiempo llamadas neumonías atípicas, y el desarrollo de estrategias de monoterapia vs combinación (como el CAP START, descrito aquí), pero quizá en la prevención era donde teníamos más problemas.
La vacunación es quizá una de las estrategias más importantes en la reducción de la morbilidad y mortalidad humana, que requiere unas tasas de cobertura altas para ser eficaz, y que no está exenta de eventos adversos, habitualmente leves, y que no escapa a polémicas, más en esta época con el surgimiento de grupos antivacuna (una discusión sobre esto acerca del sarampión en esta entrada) pero al enfrentarnos a enfermedades, más que a infecciones por un único germen o virus, se aprecian má dificultades. Sin embargo, el advenimiento de la vacuna contra el Hæmophilus influenzæ tipo b, para la meningitis, y el desarrollo de las vacunas contra el virus influenza han permitido trabajar en la prevención de la neumonía. Sin embargo, es la vacunación contra el microorganismo más importante en frecuencia y mortalidad del que se espera un mayor impacto. En la actualidad contamos con dos vacunas contra Streptococcus pneumoniae, una conocida como la polisacárida de 23 valencias (PPV23) y la segunda, conjugada, que en su primera versión contó con 7 valencias, luego 10 valencias, hasta llegar a la última con 13 valencias (PCV13). Durante mucho tiempo sólo contamos con la primera vacuna, pero en la medida en que tenemos más experiencia con las vacunas conjugadas, derivadas especialmente de su uso en pediatría, nos preguntamos cuál es el rol de cada uno para su uso en el adulto.
Es necesario introducir un saludable paréntesis: la vacunación NO es una actividad exclusiva de los niños.
Nos hemos acostumbrado a pensar en la vcunación y su correspondiente registro, el carnet, como un elemento de uso indispensable, pero exclusivo, de la actividad del pediatra, y sólo esporádicamente en el imaginario médico con el requerimiento de vacunación para viajeros, se pensaba en vacunar al adulto. Esta idea está siendo paulatinamente abandonada, a un ritmo más lento del que se quería, porque todavía no ha calado la idea de prevenir enfermedades tan hondo como pensamos. Uno de los mitos es una paráfrasis de Napoleón Bonaparte: "Vacunad al niño y no tendréis que vacunar al hombre..." a todas luces incorrecto, dado el desvanecimiento de inmunidad a largo plazo de los anticuerpos inducidos en la infancia, y la perspectiva de negocio que sólo favorece a las farmacéuticas y no al vacunado que tienen muchos en la vacunación del adulto (e incluso del niño, como se abordó en una entrada previa). Cierro el saludable paréntesis.Las vacunas polisacáridas son útiles pero tienen un pecado grave: no generan una respuesta inmune vigorosa a largo plazo, y por eso en pediatría, en la medida de que se dismponen de nuevas vacunas, se han venido abandonando. En adultos se puede considerar que la duración de la respuesta inmune no tiene que ser tan larga como en la infancia, pero sus periodos deben ser bien conocidos para evaluar su mejor esquema de aplicación. Además, la inmunosenescencia puede limitar la edad de aplicación de una vacuna para alcanzar una adecuada efectividad.
Por esta y muchas otras razones, la vacunación con PPV23 ha sido controversial, pero ante la ausencia de mejores alternativas, se venía usando. ¿Cómo conocer su utilidad? Se han hecho varios estudios, pero quiero mostrarles este artículo del año pasado, de Olga Ochoa, publicado en CID, y comentado editorialmente aquí. Se hizo seguimiento a una cohorte de ¡27.204 pacientes! con al menos 60 años de edad, desde diciembre de 2008, hasta noviembre de 201, y se miraron como desenlaces la hospitalización por neumonía por neumococo, con o sin bacteriemia, y neumonías de toda causa, con confirmación y validación clínica y radiológica de todas las neumonias. Además se incluyó la mortalidad por neumonía (la que ocurre dentro o fuera del hospital 30 días despúes del diagnóstico) y por todas las causas. Se miran los seguimientos expresados en personas año y se encuentran varias cosas interesantes: primero, la incidencia global de neumonía (por 100000 personas año) es de 21 neumonías bacteriémicas por neumococo, 114,5 neumonías no bacteriémicas por neumococo y 751 en neumonías por cualquier causa (para comparar en este registro español, la incidencia para un primer evento de infarto fue de 710, y al desglosar por sexo los hombres tienen 889, y las mujeres de 610, antes de ajustar por edad; las cifras de infección urinaria muestran una incidencia muchom mayor pero su repercusión en hospitalización y mortalidad son diferentes por lo que sólo dejo el enlace para referencia) lo que nos recuerda que la neumonía es un evento muy frecuente, especialmente en esta población.
Lo segundo, al comparar directamente los vacunados contra los no vacunados, no se identificó ninguna diferencia en ninguno de los objetivos medidos, excepto en mortalidad por todas las causas. Es decir, en este primer abordaje no pareciera ser útil la vacunación por PPV23, así que es necesario repensar el problema: ¿se debe a la pérdida de protección con el tiempo? En ese caso, la comparación que se hace es entre los vacunados en los últimos 5 años (que fue la deficinión de vacunado que usó el estudio, 14 días después de administrada la vacuna hasta los 5 años después de la administración) contra los no vacunados, pero en este caso, quienes recibieron la vacuna con más de 5 años contaban como no vacunados; así que en este caso esa no fue la razón de la ausencia de diferencia a favor de la vacuna dado que se controló con esa definición. Adicionalmente, pese a la notoria diferencia ente vacunados y no vacunados para neumococo en la inmunización para influenza, tampoco se vio aquí un efecto protector. Se hace un análisis multivariado para intentar establecer si los demás elementos seguidos en la cohorte permiten encontrarsi hay proteción pero no, sigue sin haber diferencia en neumonía bacteriémica o no por neumococo, neumonía por todas las causas, muerte por neumonía, y se pierde la protección en mortalidad por todas las causas. El único grupo que mostró reducción en neumonía fue el que fue vacunado después del inicio del estudio, es decir, con un tiempo de vacunación en el mejor de los casos de tres años; ese análisis no estaba incluido en el diseño del estudio original.
Las conclusiones del estudio, por lo engorrosas que son las comparaciones entre subgrupos no son claras, y en el mejor de los casos muestran que la protección ocurre en los recientemente vacunados, pero quedan muchas dudas sobre la utilidad de la vacuna.
Y llegamos ahora al último estudio sobre vacunación, pero en este caso con vacuna conjugada: el estudio Capita fue realizado en Holanda y patrocinado por Pfizer con el objetivo de evaluar la eficacia de la vacunación con PCV13 en adultos para prevención de neumonía. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, en casi 85000 adultos mayores de 65 años (más de tres veces la cohorte española) con desenlaces centrados en el primer episodio de neumonía por neumococo cubierto por la vacuna (cepas vacunales), enfermedad invasora por neumococo, y neumonía no bacteriémica, no invasora por neumococo, usando la detección de antígeno en orina para establecer la causa microbiológica. Al revisar los tres desenlaces propuestos se encuentra reducción en todos ellos. Hay cosas interesantes del estudio: primero, se hace contra placebo para demostrar la eficacia o no de la vacuna, y se considera que no hay sesgo por la ausencia de vacunación con PPV23 en adultos recomendada de manera geneal. Segundo, los pacientes fueron vacunados con influenza al recibir la vacuna contra el neumococo, lo que controla el sesgo de que es la vacunación por influenza la que disminuye el riesgo de mortalidad y gravedad de la neumonía y no la vacuna contra el neumococo. Y tres, la mortalidad por neumonía en el estudio fue tan escasa que no permitió comparar los grupos, aunque en la mortalidad por todas las causas no hubo diferencias. Los desenlaces se aprecian mejor en las siguientes gráficas:
Después de revisar el artículo quedan varias conclusiones:
1. Es claro que las vacunas polisacáridas tienen una protección limitada en el tiempo, de duración incierta y que antes 5 años puede haberse desvanecido lo suficiente como para no diferenciarse de los nunca vacunados.
2. Que la vacunación con vacuna conjugada es en realidad efectiva, y que este efecto no está "confundido" para este estudio por la vacunación con influenza.
3. Que si antes pensábamos que por inmunogenicidad la idea era vacunar a los 50 años más que a los 65 años, si se vacuna a los 65 hay efectividad demostrada.
4. Que vacunar a los adultos tiene mucho sentido, especialmente si nos vamos a enfrentar a la Capitana de los Hombres de la Muerte.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario