En esta entrada hablábamos de las enfermedades desatendidas, muchas de las cuales pertenecen a esa categoría cada vez más obsoleta de las enfermedades tropicales, que en muchas ocasiones son en realidad enfermedades de la pobreza. Sin embargo, la enfermedad de Chagas tiene muchos elementos que la han hecho aún más desatendida: es crónica, tiene un periodo de latencia larguísimo y está confinada a áreas rurales en la que cuando consultan los pacientesya estarde para intentar algo... Pero eso ha cambiado, si bien la enfermedad sigue poderosamente asociada a escenarios rurales, la larga latencia permite que ese infectado se establezca en las ciudades en las olas migratorias cada vez más frecuentes de manera tal que sea cada vez más visible, bien sea como causa de trasplante cardiaco o de inserción de marcapasos.
Como infectólogo mi relación con el Chagas es un tanto de espectador, un tanto de ansiolítico, aunque este aspecto algo ha mejorado. Sin embargo, no olvido como iniciando mis labores de infectólogo graduado llegaban a mi consulta pacientes remitidos con un certificado de un hemocentro o banco de sangre en la que se leía que tenían ELISA para Chagas positivo, y una llamada telefónica, una citación, una reunión con alguien que les informaba que el Chagas es mortal y que si no los veía el infectólogo y les iniciaba el tratamiento se iban a morir. Aunque la verdad, es que con o sin Chagas, con o sin tratamiento se van a morir a la vuelta de 10, 15, 50, 80 años, qué se yo.
Una vez tranquilizado el paciente, se profundizaba la anamnesis buscando el nexo epidemiológico, se auscultaba cuidadosamente al paciente, búsqueda de otras alteraciones, y se pedía la prueba confirmatoria (ya llegan con ella, ya ni ese consuelo temporal se puede ofrecer), y después, búsqueda de las alteraciones electrocardiográficas tempranas y empezar la fase expectante, ese seguimiento que nos llevará al tratamiento de las complicaciones tardías. Pero de ese tratamiento urgente con antichagásicos, que si no se da el paciente se muere, de ese nada.
No quiere decir que no haya indicaciones de tratamiento contra el Chagas: todo Chagas agudo (cada vez vemos más) o Chagas en pacientes menores de 20 años, así como toda mujer que haya transmitido Chagas durante la gestación. Durante un tiempo a varios pacientes los remitimos al INS porque no cumplían los criterios con la idea de saber si eran candidatos a participar en un estudio que permitiera saber si esa barrera de los 20 años tenía sentido o no.
En esta revisión publicada este año en New England se revisa la enfermedad, y de allí se desprende una pregunta interesante: si se da tratamiento en la fase tardía, con daño cardiaco, en los que siempre creímos que no habría utilidad, ¿se podrá disminuir el daño y facilitar el tratamiento de las complicaciones? En este escenario se plantea la realización del estudio BENEFIT que de una forma realmente impresionante reclutó 2854 pacientes que fueron aleatorizados a recibir tratamiento con benznidazole o placebo, 502 de ellos reclutados en Colombia, con punto de desenlace primario dado por la aparición del primero de los siguientes eventos: muerte, paro cardiaco resuscitado, inserción de un marcapasos o desfibrilador-cardiovertidor, taquicardia ventricular sostenida, trasplante cardiaco, nueva falla cardiaca, apoplejía (bella pero cruel palabra) o isquemia cerebral transitoria, o tromboembolismo sistémico o pulmonar. Las características basales de ambos grupos fueron similares, y desafortunadamente, los desenlaces también. El único desenlace con disminución fue la hospitalización por causas cardiovasculares, pero el impacto a futuro de esta disminución es difícil de usar como argumento poderoso a favor del tratamiento de los pacientes con Chagas con cronicidad y daño cardiaco.
Si bien el estudio es un tanto sombrío, el editorial del artículo busca proyectar una luz de esperanza sobre los resultados de este artículo. En primer lugar, reconoce la dificultad para recolectar una muestra representativa, y como de acuerdo al conocimiento actual esta era una población que era prioritaria para estudio. En segundo lugar, muestra que la tasa de eventos adversos asociada a medicamentos es menor de la esperada, por lo que el uso del medicamento puede tener una facilidad mayor, y por último, que quizá se necesita tratar a los pacientes antes de llegar a estos estadíos y que el tiempo se agota.
En Chagas la escasez impresionante de medicamentos (sólo 2) y la dificultad de identificar todos los casos agudos debería estimular la búsqueda de nuevos tratamientos, y de establecer la utilidad de tratar pacientes con Chagas crónico indeterminado. En Colombia recordar que no sólo Santander es foco endémico, Casanare es importante, y que si bien el Chagas es una enfermedad que está asociada a una alta carga de morbilidad, aterrorizar a los pacientes diciéndoles que un infectólogo debe verlos porque de lo contrario morirán no ayuda mucho, y que a la fecha, desgraciadamente, el tratamiento sigue siendo esperar con mano firme, que el corazón ya no quepa en el pecho,y el pulso sea arrítmico (la verdad no, es seguirlos para con cardiología y electrofisiología disminuir esta secuencia de eventos).
Follow @jcgomezrincon
Una vez tranquilizado el paciente, se profundizaba la anamnesis buscando el nexo epidemiológico, se auscultaba cuidadosamente al paciente, búsqueda de otras alteraciones, y se pedía la prueba confirmatoria (ya llegan con ella, ya ni ese consuelo temporal se puede ofrecer), y después, búsqueda de las alteraciones electrocardiográficas tempranas y empezar la fase expectante, ese seguimiento que nos llevará al tratamiento de las complicaciones tardías. Pero de ese tratamiento urgente con antichagásicos, que si no se da el paciente se muere, de ese nada.
No quiere decir que no haya indicaciones de tratamiento contra el Chagas: todo Chagas agudo (cada vez vemos más) o Chagas en pacientes menores de 20 años, así como toda mujer que haya transmitido Chagas durante la gestación. Durante un tiempo a varios pacientes los remitimos al INS porque no cumplían los criterios con la idea de saber si eran candidatos a participar en un estudio que permitiera saber si esa barrera de los 20 años tenía sentido o no.
En esta revisión publicada este año en New England se revisa la enfermedad, y de allí se desprende una pregunta interesante: si se da tratamiento en la fase tardía, con daño cardiaco, en los que siempre creímos que no habría utilidad, ¿se podrá disminuir el daño y facilitar el tratamiento de las complicaciones? En este escenario se plantea la realización del estudio BENEFIT que de una forma realmente impresionante reclutó 2854 pacientes que fueron aleatorizados a recibir tratamiento con benznidazole o placebo, 502 de ellos reclutados en Colombia, con punto de desenlace primario dado por la aparición del primero de los siguientes eventos: muerte, paro cardiaco resuscitado, inserción de un marcapasos o desfibrilador-cardiovertidor, taquicardia ventricular sostenida, trasplante cardiaco, nueva falla cardiaca, apoplejía (bella pero cruel palabra) o isquemia cerebral transitoria, o tromboembolismo sistémico o pulmonar. Las características basales de ambos grupos fueron similares, y desafortunadamente, los desenlaces también. El único desenlace con disminución fue la hospitalización por causas cardiovasculares, pero el impacto a futuro de esta disminución es difícil de usar como argumento poderoso a favor del tratamiento de los pacientes con Chagas con cronicidad y daño cardiaco.
Si bien el estudio es un tanto sombrío, el editorial del artículo busca proyectar una luz de esperanza sobre los resultados de este artículo. En primer lugar, reconoce la dificultad para recolectar una muestra representativa, y como de acuerdo al conocimiento actual esta era una población que era prioritaria para estudio. En segundo lugar, muestra que la tasa de eventos adversos asociada a medicamentos es menor de la esperada, por lo que el uso del medicamento puede tener una facilidad mayor, y por último, que quizá se necesita tratar a los pacientes antes de llegar a estos estadíos y que el tiempo se agota.
En Chagas la escasez impresionante de medicamentos (sólo 2) y la dificultad de identificar todos los casos agudos debería estimular la búsqueda de nuevos tratamientos, y de establecer la utilidad de tratar pacientes con Chagas crónico indeterminado. En Colombia recordar que no sólo Santander es foco endémico, Casanare es importante, y que si bien el Chagas es una enfermedad que está asociada a una alta carga de morbilidad, aterrorizar a los pacientes diciéndoles que un infectólogo debe verlos porque de lo contrario morirán no ayuda mucho, y que a la fecha, desgraciadamente, el tratamiento sigue siendo esperar con mano firme, que el corazón ya no quepa en el pecho,y el pulso sea arrítmico (la verdad no, es seguirlos para con cardiología y electrofisiología disminuir esta secuencia de eventos).
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