Cuidado primario del paciente HSH, ¿tarea del médico general o quizás del infectólogo?

El paciente HSH (sigla de Hombre que tiene Sexo con Hombres), —algunos en esta población se definen abiertamente como gays u homosexuales, otros no, —representa diversos retos desde el punto de vista del cuidado primario.

Esta población ha sido desproporcionadamente golpeada por la epidemia del VIH. La tasa de infección anual por VIH se ha incrementado por 12 % desde 2009 a 2013, con 31.000 nuevos casos anuales en EE.UU. En zonas urbanas de Colombia, la población HSH es mayoría en los programas institucionales de VIH-SIDA. Sin embargo, la población HSH demanda cuidados de la salud que corresponden al médico de cuidado primario (médico general en nuestro entorno, y en pocos programas es el médico familiar) que van más allá de la efectiva prevención de la infección por VIH.

Más allá de creer que este es un problema exclusivo de medicina general — además de que el cuidado primario pocas veces funciona en nuestro medio—he aquí una oportunidad estupenda para la intervención del infectólogo. ¿Acaso el paciente HSH, VIH negativo, con alto riesgo de infección VIH no se beneficiaría de una visita preventiva del infectólogo  una o dos veces al año? De seguro sería costo efectivo. En la más reciente edición del NEJM, ha sido publicado una guía práctica para el cuidado primario del paciente HSH.

Lo primero hay que empezar por indagar directamente, es el riesgo de infección VIH, así como de otras infecciones de transmisión sexual (ITS) (las más importantes que aquí mencionaremos: Sífilis, infección por gonorrea, Chlamydia y virus del papiloma humano VPH). Para esto, no hay otro elemento que la historia clínica y el adecuado establecimiento de una fluida relación médico-paciente.

De frente y sin rodeos hay que preguntar por el tipo de prácticas sexuales (anal y/o oral; receptivo o insertivo), uso consistente de condón (siempre, algunas veces, nunca), pareja sexual estable (VIH positive o no) e involucramiento en actividades sexuales de alto riesgo (vg. sexo anal receptivo con múltiples compañeros sexuales sin protección). Los pacientes con infección reciente por ITS son considerados de alto riego también.  Punto seguido viene la discusión de medidas para disminuir el riesgo de infección VIH. Estas incluye pero no se limitan a uso adecuado del condón, determinar el contexto y las fallas asociadas a la relaciones de alto riesgo, y determinar conductas para disminuir el riesgo por infección VIH.

Algunos datos de interés para mis amigos clínicos:

-El riesgo de infección por sexo anal receptivo con compañero VIH (+) es de 1.43% por acto sexual, lo cual es 10 veces mayor que el sexo anal insertivo (0.16% por acto sexual con compañero VIH (+). el sexo oral sin protección confiere un riesgo inferior que no ha sido cuantificado en estudios clínicos pero se estima sea menor al sexo anal sin protección. En todo caso, el uso consistente del condón durante el sexo anal disminuye 70% el riesgo de transmisión de VIH. (1)

Qué componentes se deben abordar en el cuidado primario del paciente HSH

1. Riesgo de ITS

El recto, la faringe y la uretra, son los 3 substratos anatómicos de las principales ITS en la población HSH.  El clínico debe indagar por sintomatología en estos 3 sistemas. Específicamente, la sintomatología anal/rectal puede presentarse con dolor y secreción anal. El examen rectal debe realizarse ante la manifestación de síntomas locales ano-rectales, en busca de nódulos o sangrado, y los hallazgos deben ser confirmados por anoscopia para descartar condilomas, hemorroides, fisuras, fistulas o cáncer anal.

El compromiso gonocócico/o por Chlamydia de la faringe puede ser asintomático y por esta razón, el tamizaje debe comprometer toma de muestra para PCR (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis) de hisopado faríngeo, rectal y toma de orina. Este debe ser realizado anualmente o cada 6 meses de acuerdo al riesgo percibido de ITS. Obviamente, la búsqueda activa de ITS debe ser realizado ante la sospecha de infección concurrente por ITS.

Tamizaje serológico para sífilis y VIH debe ser realizado al menos anualmente e incluso 2 veces por año en pacientes que se involucren con las actividades sexuales de alto riesgo ya mencionadas. Por supuesto, el diagnóstico temprano de VIH tiene implicaciones favorables en salud pública y personales (inicie temprano, vea aquí entrada anterior de este blog, los beneficios de la terapia anti-retroviral temprana)

2. Oportunidades para vacunación

Los pacientes HSH, debido a las prácticas sexuales oro-anales, están expuestos a infección por virus de hepatitis A, en aquellos huéspedes inmuno - susceptibles. Así mismo, el virus de hepatitis B  puede tener transmisión sexual y el CDC recomienda vacunación para todo paciente HSH. Todo paciente debe tener tamizaje para IgG anti-VHA, HbsAg y  HBsAc. Aquellos pacientes sin anticuerpos protectores deben completar las series de vacunación. Aunque existen reportes de mayor colonización nasal por Meningococo en huéspedes HSH, no está claro el rol de la vacunación para meningococo en esta población.  Paralelo a la patogénesis del cáncer cervical en mujeres, en el paciente HSH la infección anal por virus VPH puede llevar a cáncer anal. Aunque el rol de la citología anal es discutido y el beneficio no ha sido probado en estudios clínicos, muchos centros de atención a pacientes HSH-VIH realizan esta práctica. Así mismo, es recomendado que los pacientes HSH menores de 26 años completen la serie de vacunación para VPH con la vacuna cuadrivalente. La nueva vacuna de 9-serotips de VPH ofrece una protección más amplia contra muchos más serotipos oncogénicos.

3. Si no está ordenando PREP, tal vez está desaprovechando una gran oportunidad.

Si no ha escuchado el termino PREP (Pre-Exposure Prophylaxis) en los últimos 2 años, es como haberse perdido ver jugar a Messi por estos años. La prevención de la adquisición del VIH es tal vez la intervención más crítica en la esta población, y puede ser realizada por el médico general con la guía del servicio de infectología.

Para empezar, al paciente HSH se le debe recomendar un  test de tamizaje para HIV al menos cada 6 meses. Una excepción puede ser aquel paciente que menciona una relación estable con huésped VIH (-).  Si por alguna otra razón, después de haber ordenado un test de tamizaje para VIH en un paciente HSH, el resultado ha sido negativo y usted no ha discutido con el paciente la posibilidad de PREP; sencillamente perdió el tiempo.

Lo más probable es que su paciente HSH que requiere/sugiere/o solicita una prueba VIH, tenga criterios para PREP.

Las indicaciones clínicas recomendadas por el CDC para PREP son: paciente HSH que tiene una pareja VIH (+), diagnostico reciente de sífilis o Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, pacientes con alto (¡no se especifica cuantos y esto sí que puede ser subjetivo!) número de contactos sexuales, historia de sexo anal sin protección, o intercambio comercial de sexo (2,3).

Al menos 2 estudios clínicos placebo-controlados han probado los beneficios de PREP, con el uso de tenofovir fumarato (TDF 300mg) y emtricitabina (ETC 200 mg) (En la presentación combinada de Truvada), demostraron reducción de 86% en la incidencia de infección por VIH  con el uso diario o "en demanda". Con el uso por "demanda" los participantes tomaban 2 tabletas de Truvada de 2 a 24 antes de tener sexo seguido por 1 tableta al día por 2 días. En ambos estudios, se incluyeron pacientes HSH con historia reciente de sexo anal sin protección. (Población de muy alto riesgo de infección por VIH). Ambas estrategias (uso diario o en demanda) han probado ser costo-efectivas.

Otro acercamiento, puede ser la profilaxis post-exposición. Esta se asemeja a la profilaxis anti-retroviral recomendada a pacientes con riesgo/accidente ocupacional o por contacto sexual de alto riesgo. En esta estrategia, se ofrece terapia combinada (vg. Truvada + raltegravir) lo más pronto posible después del evento de alto riesgo. En este caso, el paciente HSH busca a su médico para acceder a la profilaxis; el tratamiento se debe iniciar preferiblemente en las siguientes 24 horas del contacto de alto riesgo (rango de 72hs)  y la duración se extiende por 28 días. Test para VIH deben ser ordenados antes, al final y a los 3 y 6 meses después de la profilaxis. El acceso oportuno a este tipo de prevención debe ser discutido con el paciente HSH previo a la ocurrencia del evento. (¡No se debe esperar hasta el sábado en la noche en un fin de semana festivo!)

4. Otras oportunidades de intervención

  

Así mismo, HSH son considerados en alto riesgo para infección por virus de Hepatitis C. El CDC recomienda tamizaje regular (pero no está claro la frecuencia) y se debe descartar hepatitis C crónica antes de ofrecer PREP a su paciente HSH.

Por último, debido a circunstancias sociales y políticas de rechazo,  vulneración de derechos humanos, estigmatización y desventaja en la sociedad, (para no hablar de frente de la persecución que en Colombia sufren por parte del Procurador), el grupo de paciente HSH sufre una alta incidencia de abuso de alcohol, depresión y ansiedad. Los anteriores deben ser abordados de manera integral por el medico primario.

En conclusión, la práctica de cuidado primario en el huésped HSH, proporciona una gran oportunidad para impactar positivamente en la prevención de la transmisión de VIH. Aunque esta práctica atañe directamente al médico primario (general o familiar), el uso de PREP lo convierte en un nicho interesante para el profesional de las enfermedades infecciosas.

¡Si no estás ordenando PREP, tal vez no estas practicando buena medicina! Es como tener en frente a su paciente con alto riesgo coronario y negarle la aspirina o la estatina!

Carlos A Gomez MD

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Referencias

1. Jin F, Jansson J, Law M, et al. Per-contact probability of HIV transmission in homosexual men in Sydney in the era of HAART. AIDS 2010; 24: 907-13.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV Infection in the United States — 2014 clinical provider’s supplement (http://www .cdc .gov/ hiv/ pdf/ PrEPProviderSupplement2014 .pdf).

3. Centers for Disease Control and Prevention. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States — 2014 clinical practice guideline (http://www .cdc .gov/ hiv/ pdf/ PrEPguidelines2014 .pdf ).

4.Molina JM, Capitant C, Spire B, et al. On demand PrEP with oral TDF-FTC in MSM: results of the ANRS Ipergay Trial. Presented at the 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, February 24, 2015. abstract.

5. McCormack S, Dunn D. Pragmatic open-label randomised trial of preexposure prophylaxis: the PROUD study. Presented at the 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, February 24, 2015. abstract.