En co-infección VIH-Hepatitis C, por fin se ve la luz al final del túnel.

La co-infección VIH-Hepatitis C, es una situación relativamente frecuente (2 a 20% dependiendo del país) y constituye un gran reto para el médico tratante tanto por la complejidad de su evolución como por las dificultades en su tratamiento.   En este grupo de pacientes la progresión a enfermedad crónica, cirrosis, falla hepática  y hepatocarcinoma se presenta de una manera más rápida, independientemente del control que se tenga desde el punto de vista inmunológico y virológico del VIH.(1)

La prevalencia de la co-infección en nuestro país es desconocida. Un estudio realizado en un centro de referencia de patologías hepáticas en Medellín  documentó una prevalencia del  7.39%. El genotipo identificado con mayor frecuencia en el país es el 1, el cual tiene una menor respuesta a los tratamientos con interferón (2).

El  tratamiento para la hepatitis C ha evolucionado en los últimos años con  la introducción de los inhibidores de proteasa, los cuales han aumentado las tasas de éxito terapéutico y reducido el tiempo de los tratamientos. Desafortunadamente estos tratamientos requieren de la administración conjunta de interferón y ribavirina, los cuales presentan efectos adversos importantes como hipotiroidismo, anemia hemolítica, citopenias, mialgias entre otros. El uso de terapia con inhibidores de proteasa (boceprevir y telaprevir) en pacientes con infección por VIH no fue aprobado por la FDA por pocos datos sobre la seguridad y eficacia en esta población (1,2).

Como respuesta a esta falta de información, se realizaron los estudios fase 3 PHOTON 1 y 2, donde se evaluó la combinación del inhibidor de polimerasa NS5B  sofosbuvir con ribavirina, en los cuales se documentó una respuesta virológica similar a la reportada en los estudios con inhibidores de proteasa.Siguiendo el principio de la terapia para el VIH, se consideró evaluar la efectividad de la terapia combinada de dos medicamentos de acción antiviral directa oral, sin administración de interferón ni ribavirina. Una combinación la constituye el sofosbuvir más ledipasvir (inhibidor de la proteína estructural 5 A).(3)

Esta semana en el New England Journal of Medicine, fue publicado el resultado del estudio ION 4, el cual evaluó la respuesta virológica a 12 y 24 semanas del tratamiento combinado de sofosbuvir/ledipasvir en pacientes con co-infección VIH-Hepatitis C. El estudio fue realizado en pacientes adultos en Estados Unidos, Nueva Zelanda, Puerto Rico y Canadá.  Los pacientes debían encontrarse en terapia antirretroviral por lo menos en las 8 semanas previas, tener carga viral indetectable y un recuento de CD4 mayor a 100 células/mm3. Por efecto de interacciones medicamentosas, el esquema antirretroviral debía ser constituido por tenofovir/emtricitabina + efavirenz ó rilpivirine ó raltegravir. No se incluyeron pacientes con depuración de creatinina menor a 60 ml/min. Se incluyeron pacientes previamente tratados para hepatitis C y pacientes con cirrosis compensada. Se excluyeron pacientes con historia en los 12 meses previos de consumo de alcohol y abuso de drogas ilícitas.

El tratamiento antiviral administrado fue una tableta combinada de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg una vez al día por 12 semanas. Se realizó evaluación de genotipo y se realizó control de carga viral de hepatitis C y VIH a las 2, 4, 12 y 24 semanas.

Se incluyeron 335 pacientes. 75% presentaban infección por el VHC (Virus hepatitis C)  genotipo 1 a, 23% por el VHC 1 b y 2% por el VHC 4. 55% habían tenido fracaso terapéutico previo para hepatitis C. 322 pacientes (96% IC 95% 93-98), presentaron respuesta viral sostenida a las 12 semanas de tratamiento. De estos, 312 continuaron con respuesta viral sostenida a la semana 24 de tratamiento.

Al realizar el análisis multivariado en los pacientes que presentaron recaída, se encontró como único factor asociado ser de raza negra (OR 17.7).

No se presentaron suspensiones del tratamiento por efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea y fatiga. No se presentaron efectos adversos en el control de la infección por VIH ni aumento en la toxicidad de los antirretrovirales.

Los resultados de este estudio son bastante alentadores para el tratamiento de pacientes con coinfección VIH-VHC,  por múltiples razones, entre ellas la alta tasa de respuesta  virológica, la facilidad de la administración que favorece la adherencia y la no administración del interferón con ribavirina. Si bien el esquema de tratamiento antirretroviral fue restringido para limitar interacciones, estos esquemas constituyen la primera línea de manejo en varios países incluido el nuestro. Esta combinación es un gran adelanto, esperemos se realicen más estudios que documenten resultados similares para implementar esta terapia cuando la tengamos disponible, para poder justificarla ante la infinita sapiencia de los administradores de nuestro sistema de salud.

Referencias

1.           Karageorgopoulos DE, Allen J, Bhagani S. Hepatitis C in human immunodeficiency virus co-infected individuals: Is this still a “special population”? World J Hepatol [Internet]. 2015 Jul 28 [cited 2015 Aug 26];7(15):1936–52. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4517153&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

2.           Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología.  Guías de diagnóstico y tratamiento de hepatitis C. Rev Col Gastroenterol ; 27 (4) Supl 2012.

3.           Naggie S, Cooper C, Saag M, Workowski K, Ruane P, Towner WJ, et al. Ledipasvir and Sofosbuvir for HCV in Patients Coinfected with HIV-1. N Engl J Med [Internet]. 2015 Jul 21 [cited 2015 Jul 28];705–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26196665