Sepsis, bacteremia y trasplante: Dependiendo del huésped, diferente mortalidad

Históricamente, la bacteriemia (la presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo) se asocia a desenlaces adversos y mortalidad. Es de suponer que en el hospedero inmunocomprometido, bacteriemia y sepsis tienen un impacto desproporcionado en mortalidad, comparado con el huésped immunocompetente, como por ejemplo, paciente receptores de trasplante de órganos solido o médula ósea.

Andre Kalil y colaboradores, publicaron en Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):216 un estudio que parece contradecir lo anterior. El estudio, de casos y controles, ajustado con índices de propensión al riesgo, comparando pacientes bacteriémicos receptores de órgano Solido (SOT: Solid Organ Transplant en inglés), con un grupo de pacientes immunocompetentes de iguales características. 123 pacientes SOT fueron comparados con 246 controles: 36% fueron trasplante renal, 34% hepático, 13% renal y hepático, 7.3% intestino delgado y 5.7% cardiaco-pulmonar.  Por regresión logística condicional, se detectó que los factores asociados a mortalidad en el grupo de bacteriemia en SOT fueron el número de comorbilidades (OR: 8,2),  alto puntaje en el SOFA (OR:1.2) y presencia de infección nosocomial (OR: 36.3). Como era de esperarse, el uso apropiado de antibióticos fue un factor protector para mortalidad (OR: 0.04).  Después de ajustar por otras variables clínicas importantes, (presentación clínica, severidad de la infección, tipo de infección) los pacientes con SOT tuvieron mucha menor tasa de mortalidad a 28  y 90 días que el grupo de immunocompetentes (HR:0.22 y 0.43, p=.001 y .025, respectivamente.)

Por otro, lado, Kumar G y colaboradores, publicaron en Critical Care Med 2015:43:411 un estudio en donde identificaron 21.898 pacientes con trasplante de médula ósea HSCT (HSCT: Hematopoietic stem cell transplantation, por sus siglas en inglés) con sepsis severa, dentro de una gran base de datos de mas de 20 hospitales no federales en EE.UU desde 2000-2008.

La frecuencia de sepsis severa fue 5 veces mayor comparada con grupo de pacientes sin trasplante hematológico (no-HSCT). En el trasplante HSCT-alogénico (con células madres provenientes de un donante diferente al receptor), tuvo mayor incidencia de sepsis severa que en pacientes con trasplante HSCT-autólogo (donde el mismo receptor es el donante de células madre).  La mortalidad global de sepsis severa fue 1.28 veces mayor en HSCT –alogénico, y 1.28 veces mayor en HSCT-autólogo, comparado con la población general. El grupo de pacientes HSCT, que padecieron enfermedad injerto contra hospedero (una condición que requiere un mayor estado de inmunosupresión), desarrolló sepsis severa mas frecuentemente que aquellos sin esta complicación (10.4 Vs 6.1%; P<.001). El mas fuerte predictor de mortalidad en esta población HSCT fue el numero de órganos en falla orgánica. Sorprendentemente, la infección por Staphylococcus aureus –meticilino resistente SAMR, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile, Aspergillus o Candida, no fueron asociados a riesgo aumentado de mortalidad.

Estos estudios generan resultados contradictorios y diametralmente opuestos, diferenciando dos distintas poblaciones en este grupo de “inmuno-suprimidos”. Mientras en el estudio de Kalil, pacientes con bacteremia y sepsis, receptores de trasplante de órgano solido (SOT) tuvieron una mortalidad global a 28-dias de 8.1% ; en el estudio de pacientes con HSCT, la mortalidad global fue 55% en pacientes con HSCT alogénico y 30% en HSCT-autólogo. Los grandes predictores de mortalidad en HSCT parece ser el numero de órganos en falla orgánica (algo no sorprendente pues ha sido extensamente documentado en varios estudios de sepsis) pero también la presencia de enfermedad Injerto contra hospedero.

Interesantemente, Thomason y Colaboradores, en esta correspondencia en Clinical Infectious Diseases, publica brevemente su propia experiencia con 111 pacientes con SOT, en una cohorte consecutiva del programa de trasplante de órgano-sólido de la Universidad de Washington, Seattle, EE.UU. Todos los pacientes tuvieron bacteriemia por Gram negativos y 78% tuvieron criterios de sepsis al momento de la toma de los hemocultivos. La tasa de administración adecuada de antibióticos (adecuado espectro y en la primera hora) fue de 78%. (muy similar al estudio de Kalil) y la mortalidad fue de 9.1%. (comprado con 8.1% en el estudio de Kalil).

Varios comentarios apuntan que, la rápida administración de antibióticos en la presencia de sepsis en esta población de SOT, o el rápido acceso a los servicios de salud de estos pacientes, pudiera explicar, la relativa baja tasa de mortalidad asociada con sepsis en esta población.  No obstante, en respuesta a la correspondencia de Thomason, Kalil y cols argumentaron que “En los estándares y protocolos de sepsis en nuestra institución, no parece haber diferencias en el tiempo de administración de antibióticos entre pacientes SOT vs. no-SOT”. Kalil y cols, parecen inclinarse por la hipótesis que, la inmunosupresión (la cual generalmente consiste en un inhibidor de calcineurina : Ciclosporina o Tacrolimus, junto con un agente anti-proliferación: micofenolato o azatrioprina +- dosis bajas de prednisona) protege a los pacientes SOT de los efectos deletéreos y pro-inflamatorios a nivel tisular y de la microcirculación asociados con sepsis y  propios de una cascada inflamatoria desmesurada.

Sin embargo, esto parece no aplicaren absoluto a la población de HSCT, en donde, el grupo de pacientes más intensamente inmuno-suprimido, parece ser el más adversamente impactado por la mortalidad.

Así, cuando se enfrente al paciente séptico, bacteremico y trasplantado, sepa distinguir entre estas dos poblaciones diferentes: SOT vs. HSCT (con o sin, enfermedad injerto contra huésped), pues los desenlaces clínicos son bastante diferentes.

Carlos A Gomez MD

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