El momento ideal para iniciar la
terapia antirretroviral en pacientes con infección por VIH ha sido tema de debate desde que esta se
encuentra disponible. En un principio se propuso terapia para todos, frente a
lo que se consideró que era mejor iniciar la misma en aquellos pacientes con
manifestaciones de enfermedades definitorias de sida según la clasificación de
los CDC, o con alto riesgo de desarrollarlas (recuento de linfocitos CD4 menores a 200 células/mm3);
posteriormente se observó un beneficio al iniciar la terapia en pacientes con
recuentos menores a 350 células/mm3 y por último (recomendación del 2013) en
aquellos pacientes con recuento inferior a 500 células/mm3.
Al revisar la inmunopatogénesis
de la infección por VIH, puede observarse que en la etapa inicial de la
infección se presenta una activación masiva del sistema inmune y una reducción significativa en el número
total de linfocitos CD4 del tejido linfoide asociado a intestino (donde se
encuentra la mayoría de estas células). Esto se presenta sin que se altere el
recuento de linfocitos CD4 en sangre, por lo que este no es un marcador real
del total de esta población celular. La
respuesta inflamatoria persistente que se presenta desde la infección se
relaciona con un rápido recambio celular, fibrosis de los nódulos linfoides y
desarrollo de patologías no asociadas a sida como por ejemplo la enfermedad
cardiovascular. Conocedores de la fisiopatología de la infección por VIH,
fueron desarrollados los estudios START (1) y TEMPRANO ANRS 12136 (2), los cuales buscaron
responder a la pregunta de si el inicio temprano de la terapia
antirretroviral, en pacientes con recuentos mayores a 500 células/mm3 y asintomáticos
presenta o no un beneficio en mortalidad
y en el desarrollo de enfermedades no asociadas a sida.
Estudio multicéntrico (215
centros de 35 países), realizado desde abril de 2009 a mayo de 2015 en 4685
pacientes adultos con infección por VIH asintomáticos con recuento de linfocitos
CD4 mayor a 500 células/mm3.Se evaluaron dos estrategias de
inicio de terapia antirretroviral:
- Inicio diferido: inicio
indicado según las guías de tratamiento (recuento inferior a 350 células/mm3 o
presencia de alguna enfermedad definitoria de sida).
- Inicio inmediato.
Los desenlaces evaluados fueron:
eventos graves asociados a sida (mortalidad o enfermedad oportunista diferente
a candidiasis esofágica o infección por herpes) y eventos graves no asociados a
sida (muerte, enfermedad cardiovascular, renal, hepática o cáncer). En mayo de 2015, 48% de los
pacientes en la estrategia de inicio diferido se encontraban en terapia
antirretroviral comparado con un 98% de la estrategia de inicio inmediato. La mediana
de tiempo del inicio de antirretrovirales en el grupo de inicio diferido fue
tres años. La respuesta virológica al año de inicio de la terapia
antirretroviral en los dos grupos fue similar. El recuento de CD4 al año de
inicio de tratamiento en el grupo de inicio inmediato aumentó de forma marcada
y mantuvo posteriormente una tendencia al ascenso. En el grupo de inicio
diferido se evidenció un descenso en el recuento de CD4 al año con un posterior
incremento. La diferencia promedio en el recuento de CD4 entre los dos grupos
fue de 194 células por mm3 a favor del grupo de inicio inmediato
El HR de presentar uno de los
desenlaces principales en el grupo de inicio inmediato comparado con el grupo
de inicio diferido fue 0.43 (IC 95% 0.3-0.62 p<0.001). Los desenlaces
evaluados que presentaron diferencia estadísticamente significativa fueron
tuberculosis y sarcoma de Kaposi. Los desenlaces se presentaron en 37 y 57 pacientes con recuento mayor a 500 células/mm3 tanto en el grupo de inicio inmediato como en el de inicio diferido respectivamente.
Respecto a la presentación de efectos adversos relacionados con la terapia antirretroviral como fracturas o lesión articular, depresión o alteración del estado del ánimo, suicidio o enfermedades virales no se presentó una diferencia significativa entre los grupos. Solo se presentó una menor incidencia de enfermedades bacterianas en el grupo de inicio inmediato.
Estudio realizado en Costa de
Marfil, con el objetivo de evaluar el impacto del inicio temprano de
antirretrovirales en la reducción de la tasa de enfermedades graves en los
pacientes con infección por VIH. Adicional al inicio temprano de antirretrovirales,
también se evaluó el inicio concomitante de quimioprevención para tuberculosis
con isoniazida por la alta frecuencia de coinfección VIH-tuberculosis en esta
población
El estudio fue multicéntrico, no
ciego, aleatorizado. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con infección
por VIH 1 o 2, con recuento de CD4 menor a 800 células/mm3 sin criterios para
inicio de terapia antirretroviral según guías nacionales. Se excluyeron
pacientes con tuberculosis activa. No se realizó evaluación sistemática a todos
los pacientes para diagnóstico de tuberculosis latente. El estudio inicio en
marzo de 2008 y finalizó en enero de 2015.
Los desenlaces primarios fueron
muerte por cualquier causa, enfermedad definitoria de sida, cáncer no
definitorio de sida, enfermedad bacteriana invasiva no definitoria de sida. Los
desenlaces secundarios fueron la respuesta virológica y la adherencia al
tratamiento. 2056 pacientes se incluyeron en
el análisis. Como en el estudio START no se encontró diferencia significativa
en la respuesta virológica, pero si en la respuesta inmunológica. En el grupo
de inicio temprano de antirretrovirales se observó un incremento en el recuento
de CD4 a los 12 y 30 meses, en comparación al de inicio diferido donde a los 12
meses se observó un descenso y posteriormente un aumento del recuento.
La presentación de los desenlaces
primarios en todos los grupos en pacientes fue 3.8 eventos/100 personas año (IC
95% 3.3-4.4). La frecuencia de los
eventos fue mayor en los pacientes con menos de 350 células (6.8 eventos/100
personas año), pero hubo presencia de eventos en pacientes con más de 500
células/mm3 (2.8 eventos/100 personas año).El HR de desarrollar un desenlace primario en el grupo de inicio temprano de antirretrovirales comparado con el de inicio tardío fue de 0.56 (IC 95% 0.41-0.76) y de 0.65 (IC 95% 0.48-0.858) del grupo de inicio temprano asociado a isoniazida comparado con el de solo inicio temprano.
Los principales desenlaces en este estudio fueron: tuberculosis (42%), infecciones bacterianas invasivas (27%), muerte por cualquier causa (23%), cáncer (4%), otras enfermedades definitorias de sida (3%).
Los resultados de los anteriores
estudios aportan importante información y evidencia de calidad respecto a los
beneficios del inicio temprano de la terapia antirretroviral en pacientes
asintomáticos y con recuentos de CD4 mayores a 500 células/mm3. Los beneficios
mostrados fueron en términos de morbilidad y mortalidad, faltó desafortunadamente
documentar los beneficios en la disminución de la transmisión de la infección
que es un factor que puede ayudar a controlar la epidemia. En la guía colombiana de práctica clínica parala atención de la infección por VIH/sida en adolescentes y adultos (3), se recomienda el inicio de
la terapia antirretroviral en pacientes con recuento mayor a 500 células/mm3 solo
en caso de presentar co infección con tuberculosis, hepatitis B o C, enfermedad
cardiovascular o riesgo mayor de 20% a 10 años por escala de Framingham,
nefropatía, mayores de 60 años, pareja serodiscordante, infección temprana por
VIH y mujer embarazada. No se recomendó para el resto de la población dado que
al momento de realizarse no se encontraban disponibles estudios clínicos de
buena calidad que evaluaran el impacto del inicio de la terapia en personas
asintomáticas.
El punto para evaluar es si con
esta evidencia disponible, el sistema de salud se encuentra en la capacidad de
responder para administrar tratamiento a toda la población con infección por
VIH, máxime cuando en el momento hay problemas administrativos para realizar un
adecuado diagnóstico, seguimiento y mantener una buena adherencia de los
pacientes diagnosticados hasta hoy a los programas, sin contar con la no
autorización de los tratamientos por parte de las aseguradoras cuando estos se
encuentran por fuera del POS.
Amanecerá y veremos…
Nota de @blog_infecto: Recomendamos la lectura de esta editorial de NEJM a estos artículos, en el siguiente enlace.
Referencias
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