Osteomielitis Vertebral: Nuevas guías clínicas, pero aun sabemos . Cuando es suficiente?

Pocas cosas en medicina clínica tienen evidencia IA —la cual proviene de ensayos clínicos aleatorizados — especialmente en el campo de las enfermedades infecciosas. Entre otras,  la duración del tratamiento antibiótico para osteomielitis vertebral de origen bacteriano, es enteramente basada en opinión de expertos.

Es incierto, sí 6-semanas de duración de antibióticos son suficientes comparado con 12 semanas. Además, en caso de necesidad de instrumentación con material protésico —para proporcionar estabilidad vertebral— es recomendado extender la terapia antibiótica por hasta 12 semanas; de nuevo, sin un argumento fuerte basado en evidencia clínica.

Para coincidir con el lanzamiento de las guías clínicas de Osteomielitis vertebral, anunciadas por la IDSA (Infectious Disease Society of America) esta semana,  vamos a revisar dos artículos pertinentes a esta discusión.

El primero, es este estudio, aleatorizado, abierto, que incluyo  adultos > 18 años y  fue realizado en 71 centros hospitalarios en Francia, desde 2006 hasta 2011. Se incluyeron pacientes con osteomielitis vertebral de origen bacteriano con diagnostico comprobado mediante cultivo (Bacteremia o biopsia vertebral, como manda la guía). El desenlace primario fue la proporción de pacientes con resolución favorable por parámetros clínicos y radiológicos al año de finalizado el tratamiento antibiótico.. Esto ultimo fue determinado por un comité independiente,  que no tenia conocimiento de la duración del tratamiento antibiótico recibido.  359 pacientes fueron aleatorizados 58% tuvieron bacteriemia. 41% fueron infectados por Staphylococcus aureus, 17% con Staphylococcus coagulasa negativos, 18% con species de Streptococcus, 7% Enterococcus spp, 11% enterobacterias y 9 % con otros microorganismos.  La duración promedio de terapia IV fue de 14 días en ambos grupos.

Lancet 2015;385:875-882

En el análisis, 160/176 (91%) de pacientes en el grupo de 6-semanas de terapia antibiótica comparado con 159/175(91%) en el grupo 12-semanas tuvieron criterio de resolución clínica y radiológica sin recaída al año de tratamiento. Así, alcanzando criterio de no inferioridad.  (ver tabla 3)

Table 3. Desenlaces clínicos y efectos adversos.

La proporción de efectos adversos fue similar entre ambos grupos.  Aunque probablemente, los esquemas antibióticos  utilizados en Francia parezcan bastante diferentes a los utilizados en nuestro medio: (44% combinación de Fluoroquinolona + rifampicina; 13% Aminoglicosido + rifampicina ; 7% fluoroquinolona + aminoglicosido), la mayor contribución del estudio esta en demostrar en un ensayo clínico con suficiente poder, que prolongar la terapia antibiótica por 12 semanas en osteomielitis vertebral es probablemente innecesario.

Además, no todo el curso de terapia antibiótica requiere terapia IV. Con solo 2 semanas de “inducción” endovenosa, y usando regímenes de buena bio-disponibilidad (Fluoroquinolonas, Rifampicina, TMP-SMX) parece suficiente!

Ahora, que pasa sí debido al grado de destrucción del disco intervertebral o del cuerpo vertebral se requiere instrumentación con material protésico para proporcionar estabilidad espinal.  Existe preocupación por parte del cirujano (nuestros colegas Neurocirujanos u Ortopedistas  de columna) por el riesgo de instrumentar una columna vertebral con infección activa. En este escenario,  se debe prolongar la terapia antibiótica? Por cuanto? 3 meses? Un año?

Park y cols, condujeron un estudio retrospectivo, que incluyo adultos con osteomielitis vertebral bacteriana (de nuevo, confirmada por criterios microbiológicos), que se sometieron cirugía vertebral en 5 hospitales de referencia en Corea del Sur. 

Clinical Infectious Diseases 2015;60(9):1330–8

153 pacientes fueron incluidos en el estudio. 94 (61.4%) requirieron solamente desbridamiento y NO fueron instrumentados (No instrumentación),  59 (38.6%) requirieron desbridamiento e instrumentación( Instrumentación) La duración total de terapia antibiótica fue similar en ambos grupos (66 vs 80 días , respectivamente).  Los desenlaces clínicos fueron similares en ambos grupos, incluido mortalidad relacionada con infección (2.1% vs 0%; P=.52) y recurrencia (4.8% vs 6.8%; P=.72).

No obstante, dentro del grupo de cirugía instrumentada, hubo una tendencia significativa que sugiere menor tasa de recurrencia a MAYOR duración del régimen antibiótico:

Tasa de recurrencia osteomielitis Vertebral con instrumentación:

-22.2%----(4-6 semanas de antibiótico-terapia)

-9.1%- (6-8 semanas de antibiótico-terapia)

-2.6% (> 8 semanas de antibiótico-terapia)

En la discussion de Park y cols, hacen énfasis en que un especialista en Enfermedades Infecciosas usualmente es consultado en estos casos, y determina el esquema antibiótico mas apropiado basado en la información de los cultivos.

Así, parece que hay una sub-población en la cual resulta beneficioso prolongar la terapia antibiótica por al menos 8-semanas en caso de cirugía vertebral. Sin embargo, el estudio de Park no explora ni discute esta opción. Resalta sin embargo, que la cirugía instrumentada no presenta mayor tasa de recurrencia de infección. Los autores concluyen que 6-semanas  de duración antibiótica es lo MINIMO recomendable.

Carlos A Gomez MD

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