Vitamina C, caldo de pollo, y consideraciones en plena novena.

Desde hace días se respira un aire de navidad. Más o menos desde Pentecostés, porque a diferencia de la película del extraño mundo de Jack, la navidad fue la que se devoró al Halloween y no al revés; noviembre es un mes de transición cada vez más corto, la novena de aguinaldos se reza ya no por noches sino por meses.

Sin embargo, antes de las consideraciones de cada día de la novena, siempre va una oración. Hoy la variaremos un poco y espero que les guste.

"La obra estaba en plena representación en el teatro del pueblo cuando, de pronto, cayó el telón y salió al proscenio el director.

“Señoras y señores”, dijo, “me apena profundamente tener que decirles que el protagonista, nuestro queridísimo alcalde, acaba de sufrir un fatal ataque al corazón en su camerino. Por tanto, nos vemos obligados a suspender la representación”.

Al escuchar aquello, una corpulenta mujer de media edad que se encontraba en la primera fila se levantó y gritó agitadísima: “¡Rápido! ¡Que le den caldo de pollo!”.

“Señora”, dijo el director, “el ataque ha sido fatal. ¡El alcalde ha muerto!”.

“¡Entonces, que se lo den enseguida!”.

El director estaba que mordía: “Señora”, suplicó, “¿quiere usted decirme qué bien puede hacerle a un hombre muerto un caldo de pollo?”.

“¿Y qué mal puede hacerle?”, gritó ella.

El caldo de pollo es para los muertos lo que la religión es para los inconscientes, cuyo número, por desgracia, es infinito."

Tomado de la oración de la rana, de Anthony de Mello.

En situaciones desesperadas, medidas desesperadas. Usar antibióticos que habíamos abandonado por su toxicidad es un ejemplo, y de esa manera han regresado de los profundo de los anaqueles las polimixinas, estamos reconsiderando el regreso triunfal del cloranfenicol (que nunca se ha ido del todo) o hacemos combinaciones inesperadas que a veces muestran resultados en casos muy difíciles (y a veces no).

Así que no, no son estos antimicrobianos el caldo de pollo prometido. La polimixina B y la colistina a causa de la epidemia de enterobacterias resistenes a carbapenémicos, sin olvidar a P. aeruginosa y A. baumannii que ya venían persiguiéndonos, se han convertido en herramientas muy útiles pero con una neurotoxicidad y nefrotoxicidad que los hizo abandonar una vez el mercado. Y por si fuera poco, los pacientes con más factores de riesgo para disfunción renal, como lo son los pacientes críticos, también se encuentran a riesgo de estas bacterias. Encontrar medidas viables de nefroprotección que no le hagan mal al paciente es importante.

Una publicación de este último trimestre de 2015 en Clinical Infectious Diseases hecha por el grupo de la doctora Dalfino en Italia (ver aquí) se centra en observar una cohorte de pacientes críticamente enfermos, mayores de 18 años, que requieren tratamiento con colistina intravenoso, la cual se administra siguiendo un protocolo orientado por parámetros PK/PD que se describieron en esta publicación, y de acuerdo a criterios pre-establecidos y validados se hizo seguimiento y clasificación de la función renal. Después se evaluó la cohorte de acuerdo al punto de desenlace predefinido que fue falla renal y se hizo una evaluación univariada y luego multivariada. Se identificaron varios factores de riesgo para nefrotoxicidad pero de manera interesante se encontró un factor de nefroprotección.

Aquí entra en escena la vitamina C.

En el univariado se encontró que el 77% de los pacientes que no desarrollaron disfunción renal recibieron vitamina C, mientras que sólo el 42 % de los que hicieron la falla renal sí la recibieron. Al mirar en el multivariado la edad, el deterioro renal previo y el SOFA incrementaron el riesgo pero el uso de vitamina C logra una impresionante disminución del riesgo relativo en este modelo:

Para poner un poco en contexto estos resultados, conociendo las limitaciones de una cohorte (desafortunadamente no fueron dos cohortes, una con vitamina C, la otra sin él) nos aventuramos a calcular en una tabla de 2 x 2 que pasaría si en vez de tomar el desenlace como la medida de las cosas lo hacemos por la intervención; este es el resultado:

	Vit C	No Vit C
AKI	13	18	31
No AKI	30	9	39
	43	27	70
RVitC	30,23%
RNoVItc	66,67%
Riesgo total	44,29%
RAR	36,43%
NNT	2,74468085

El primer dato a tener en mente es que en pacientes críticos de acuerdo a los criterios empleados prácticamente la mitad de los expuestos desarrollaron falla renal. Lo segundo es que si bien la reducción de riesgo relativa es de la mitad, esta no es la mejor manera de establecer el beneficio, como sí lo es la reducción absoluta del riesgo (RAR) que fue de 36,43% (¡Muy impresionante!) lo que implica que es necesario tratar 2,74 pacientes para que uno reciba beneficio.

La gráfica derivada del modelo multivariado muestra que el beneficio del uso de la vitamina C se da desde el inicio de la terapia, especialmente a partir del cuarto día.

Ahora que hemos visto lo maravilloso es momento de reflexionar sobre los vacíos de esta cohorte. Los autores no muestran si hubo diferencias entre los que recibieron vitamina C y los que no, lo cuál es parte es comprensible porque el estudio no se diseñó de esta manera e implicaría un análisis sesgado. Sin embargo, se podría haber hecho para ver si los pacientes de los dos grupos son diferentes y no quedaron bien balanceados los factores de riesgo, aunque uno espera que el análisis multivariado ajusta esos elementos. La siguiente pregunta es porqué se le administró vitamina C al 61% de la cohorte, es decir, a más de la mitad de los pacientes. Los autores referencian una publicación experimental de 2012 en modelo murino mostrando efecto nefroprotector de la vitamina C pero no es claro si en su momento eso determinó el uso de la misma, ni en qué pacientes se decidió su uso. Lo que si queda claro es que se hace necesario hacer estudios que muestren de forma controlada este beneficio y permita a su vez conocer la mejor dosis a usar en estos pacientes.

La editorial del artículo es súper interesante a su vez. Analiza (y por eso no lo voy a copiar aquí) el funcionamiento del esquema de dosificación definido por parámetros PK/PD, que balancea efectividad y seguridad, y muestra que realmente es poco probable que se hayan alcanzado los valores deseados, pero aún así hay éxito, lo que tampoco es fácilmente interpretable por la falta de definiciones de infección, cura y demás. De verdad, léanlo.

Dice una serie de televisión que la magia siempre tiene precio. Lo maravilloso de la vitamina C es que carece prácticamente de efectos adversos. Así que se puede concluir que pese a no tener el estudio en las condiciones que todos quisiéramos tener, como con la historia del caldo de pollo para el alcalde muerto, no está de más considerar el uso de la vitamina C en el paciente crítico, después de todo, ¿qué daño puede hacerle?

¡Felices fiestas!

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