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| Tomada de la página en Facebook de la Asociación Nicaragüense de Infectología. |
¡Feliz año 2016! Durante la semana pasada a través de @blog_infecto en tuiter estuvimos recordando todas las 32 entradas de 2015, viendo que este esfuerzo fue una interesante excusa para escribir un poco de esos hallazgos llamativos en las revistas, para abordar temas en los que se quiere llamar la atención, o desahogarse en una que otra entrada. Además, fue muy llamativo al ver en el recuento de los 10 artículos más interesantes del 2015 en el área de las enfermedades infecciosas, tres fueron directamente abordados por este blog. Agradecemos las lecturas y los comentarios de todos, teniendo en cuenta que desde la primera entrada en enero de 2015 hasta la fecha, hemos tenido más de 11000 visitas al blog, sin contar con las menciones en tuiter, ni con quienes compartieron nuestro material en Facebook. Así que, ¡muchas gracias a todos!
Y después de unas semanas de receso volvemos al aire. Y si bien el 2016 pinta nuevo trae sin ningún descaro ni remordimiento afanes que en el 2015 dejamos quietos viendo como llegaban y se apoderaban del ambiente.
Hace poco en Twitter estuvo en boga la etiqueta “especialidad médico quirúrgica en seis palabras” (#specialtiesin6words) y una de las mejores definiciones correspondió a salud pública:
Public Health: Something bad is coming from mosquitoes. #specialtiesin6words
— Mark Reid, MD (@medicalaxioms) enero 21, 2016
Y sí , los mosquitos no trajeron cosas buenas. Después del dengue, peligroso y letal si no se trata adecuadamente llegó el Chikungunya, más intenso que la fiebre rompe huesos, y dada la explosión que presentó con mayor riesgo de secuelas a futuro, sin olvidar algunas mortalidades en paciente sin comorbilidades evidentes. Y para cerrar con broche de oro llega el virus Zika, aparentemente de menor duración, molesto pero no tanto como los otros. Junto con la fiebre amarilla, los Aedes parecen ser los caballos que montan estos 4 jinetes del apocalipsis…
Y el zika decidió no quedarse atrás desatando el pánico en Brasil, y ahora en toda latinoamérica. Todo comenzó con la observación del aumento expansivo de casos en Brasil de la infección por virus Zika, con un inesperado aumento a su vez de los casos de microcefalia. Ya hemos visto los diferentes recortes de prensa desde medios serios y respetados como la BBC, hasta los medios locales, con una curiosa mezcla de equilibrio informativo, y explotación mediática de una noticia altamente preocupante. Además, un fenómeno del niño que elevó las temperaturas en Bogotá a niveles récord hizo temer por la presencia del Aedes spp. en el altiplano, y la información de que además está asociado a Guillain Barré hizo las “delicias” de las redes sociales.
Antes que nada, calma. Es necesario leer la situación con tranquilidad e inteligencia, no con alboroto y desesperación. Lo malo es que en Colombia nos caracterizamos (¡que vivan las generalizaciones atrevidas!) por nuestra pobre comprensión de lectura, y para confirmarlo no hay que revisar las pruebas Pisa sino el semáforo peatonal más cercano. Donde dice asociación de dos curvas epidémicas muchos entienden que la una es causa de la otra y eso aún no está claro. No hablaré de Guillain Barré en esta entrada (invitamos a un neurólogo a que voluntariamente nos de una mano) pero sí exploraremos la poca información que tenemos de zika.
Como es de esperar ante un evento de naturaleza reciente son muy pocas las publicaciones. Hay dos artículos de opinión muy buenos para ponerse al día sobre el tema, una de New England y la otra es de JAMA en la que hacen una buena revisión de lo conocido del virus y los retos a enfrentar (obviamente enfocado en los Estados Unidos), aunque en el primero desde la primera página nos dan un dato interesante: las epidemias de chikungunya transmitidas por Aedes eran seguidas por epidemias de zika transmitidas también por Aedes. En ambas hacen de nuevo un llamado a la calma: si bien en Brasil hay un aumento llamativo, muy llamativo, de casos de microcefalia en asocio a una ola epidémica de casos, aún no es claro que lo uno tenga causa, o siquiera relación, con lo otro.
El zika ha llamado la atención porque previamente se había comportado como una enfermedad de lenta diseminación y ahora presenta una muy rápida expansión. Este artículo presenta una interesante descripción de esta expansión en el caribe y luego al continente americano, ya demás cita los artículos que muestran tres casos de mortalidad, dos casos con alta probabilidad de transmisión sexual y dos casos de transmisión perinatal. (Nota: La OMS recordó en estos días ante el primer caso de transmisión autóctona de zika en EEUU por vía sexual que esta vía ya se había demostrado previamente).
Volvamos a la microcefalia. Oficialmente, el 27 de noviembre la OMS hizo el reporte de los 739 casos de microcefalia en nueve estados de Brasil. El 29 de enero (el pasado viernes) el MMWR publicó un breve artículo mostrando la posible relación entre los dos eventos, con la ocurrencia de muchos más casos de los esperados de microcefalia en áreas afectadas por el zika, sumado al hallazgo del virus zika, mediante PCR por transcripción reversa, en líquido amniótico de dos mujeres gestantes cuyos fetos tenían diagnóstico de microcefalia. En uno de los neonatos que murió (ya mencionado en el párrafo anterior) se identificó en múltiples tejidos, incluyendo tejido cerebral, ARN del virus zika. Se discute además las limitaciones del reporte incluyendo el sesgo de memoria en la exposición al zika y presencia de rash como surrogado de la posible infección por zika. Una carta al editor publicada aquí con un título bastante llamativo (Zika and microcephaly: Causation, correlation, or coincidence?) se centra en las dificultades de establecer una relación, y discute la plausibilidad biológica de los hallazgos basado en hallazgos in vitro y modelos animales. Un reporte de tres casos de microcefalia y atrofia macular publicado en Lancet presenta la misma debilidad en cuanto a que no logra establecer de forma inequívoca la exposición a zika de las madres, y la ulterior afectación de sus hijos.
Con tan poca información es muy difícil tomar decisiones. Sin embargo, los riesgos son altos. Por eso el ministerio de salud de Colombia liberó una circular, la 002, en la que "recomienda a todas las parejas en el territorio nacional no embarazarse durante esta fase, que puede ir hasta julio de 2016". Esta recomendación, inicialmente considerada ridícula, incluso por autoridades médicas, ha sido tomada por otros ministerios de salud, y dados los hallazgos en Brasil parece prudente, al menos hasta tener más información. Un artículo en El Espectador analiza otras consideraciones obre la aplicabilidad de esta recomendación, y si bien asume que el ministerio sólo le habla a las mujeres (la recomendación está dirigida a las parejas), tiene mucha razón sobre que la desprotección existente sobre el control, más que de la natalidad, es de la sexualidad de las mujeres (y también de los hombres, en realidad) en todo el territorio nacional. Eso se refleja bastante bien en una canción que yo conocí de niño, creería que interpretada por las hermanitas Calle, tan en boga hoy en día, y cuya letra está en este enlace. Ignorancia que se ve reflejada en trinos que le custionan al ministro que por qué impone la abstinencia sexual en el país...
Antes de terminar, es interesante una teoría conspiparanoica que circula en redes sociales. Se refiere a qué el Zika es otra estafa gigantesca y si bien parte de algunos hechos que no son ciertos, es más, desde la ciencia (a la que tanto alude el artículo) probados falsos, ofrece vetas interesantes de análisis. Lo primero es que alude a que no se ha demostrado que mediante microscopía electrónica se hayan visto grandes acúmulos de virus causando daño en tejido; eso no es necesario para determinar que el virus realmente cause una enfermedad, pero sí se han visto las fábricas de virus en tejido cerebral que se comentaron en este artículo, y en la gran mayoría de infecciones es nuestra respuesta al agresor lo que puede condicionar o no la presencia de enfermedad. Después habla de como hay serios problemas para interpretar tanto la detección de anticuerpos, y sus falsos positivos, como la PCR, aduciendo qué es muy difícil de hacer. Un anticuerpo positivo puede interpretarse como la exposición previa a un agresor, y de acuerdo a la historia natural de una enfermedad puede configurar un riesgo; y sí, las PCR son complicadas y tienen limitaciones, pero la conclusión de que necesariamente estén mal o que la presencia de estas en un tejido no indican infección, es una generalización peligrosa. Y en cuanto al riesgo de inflar una epidemia como lo sugiere el artículo, en realidad, con una infección con 80% de casos asintomáticos el riesgo es diferente: es el subregistro de los mismos. Para no contarles todo el artículo, la discusión sobre mosquitos transgénicos y demás, llegamos al punto que sí es interesante: los pesticidas. Esta es una de las hipótesis interesantes del artículo y que los reportes subsecuentes en Brasil deben abordar: introducir como factor confusor en la relación zika microcefalia la exposición a pesticidas dado su riesgo potencial de causar teratogenia.
Para concluir, si es que se puede concluir algo, es que con todo y las limitaciones de los datos disponibles, el riesgo está en el ambiente. Hasta no tener más datos, y por macondiana que nos parezca la recomendación, proteger a las gestantes limitando la exposición al virus, bien no visitando las áreas afectadas, bien usando todas las medidas de precaución disponibles como ropa de manga larga y repelentes, postergando el embarazo hasta no tener más tranquilidad, con medidas más efectivas que usar el toldillo como un nuevo preservativo, o como decía un viejo comercial: sin repelente ni pío.
En este 2016, bienvenidos de nuevo a @blog_infecto.
Nota: este 11 de febrero no olviden ir al #juevesdeACIN para hablar de zika, busquen en la página facebook de la ACIN o directamente en este enlace, cupos limitados, inscripción previa.
Actualización: Esta editorial de El Tiempo está interesante y vuelve a poner el dedo en la llaga sobre la importancia de las acciones de salud pública para controlar este tipo de epidemias.
Actualización 2: Arriba se anotó que la OMS recordó que ya se había documentado un caso de transmisión de zika por vía sexual, involucrando hematospermia. En este enlace dejó una publicación interesante al respecto.
Actualización 3. Hablaba más arriba de teorías conspiparanoicas y de que algunos de sus apóstoles se réin de quienes confían en la OMS, a raíz del llamado mundial a la acción. Aquí dejo una columna en el Boston Globe que critica con juicio dicha alerta sanitaria internacional.
Actualización 4 (11 de febrero): Hoy sale publicado en NEJM un nuevo caso de zika y microcefalia. Resumiendo, se trata de una voluntaria eslovena que estuvo en Brasil cuando quedó en gestación y que en el final del primer trimestre, mientras aún vivía en Brasil, presentó un cuadro exantemático febril. La paciente regresa a Europa en la semana 28 y a la semana 29 se encontró mediante ultrasonido que su feto venía con microcefalia, en la semana 32 se confirma además RCIU, calcificaciones placentarias, con mala visualización de las estructuras cerebrales y calcificaciones cerebrales presentes. Es de anotar que la paciente tenía ecografía de semana 14 y 20 sin evidencia de alteración. Se realizó terminación voluntaria de su gestación, aprobada por el comité de ética nacional y hospitalario, en virtud del pobre pronóstico de vida saludable del futuro neonato, y se realizó necropsia. Se identificó la microcefalia, con alteraciones adicionales Los hallazgos en los tejidos fetales muetran lesiones y mediante RT-PCR e inmunofluorescencia se confirmó la presencia de zika en los tejidos, así como en la microscopía electrónica. En fin, ya hay al menos dos casos en los que la presencia de microcefalia tiene un claro correlato con infección por zika. No es una sospecha infundada, la pregunta a resolver no es la existencia de la asociación sino el peso de la misma. Dejo además el enlace al editorial del artículo con un nuevo llamado a la prudencia.
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Volvamos a la microcefalia. Oficialmente, el 27 de noviembre la OMS hizo el reporte de los 739 casos de microcefalia en nueve estados de Brasil. El 29 de enero (el pasado viernes) el MMWR publicó un breve artículo mostrando la posible relación entre los dos eventos, con la ocurrencia de muchos más casos de los esperados de microcefalia en áreas afectadas por el zika, sumado al hallazgo del virus zika, mediante PCR por transcripción reversa, en líquido amniótico de dos mujeres gestantes cuyos fetos tenían diagnóstico de microcefalia. En uno de los neonatos que murió (ya mencionado en el párrafo anterior) se identificó en múltiples tejidos, incluyendo tejido cerebral, ARN del virus zika. Se discute además las limitaciones del reporte incluyendo el sesgo de memoria en la exposición al zika y presencia de rash como surrogado de la posible infección por zika. Una carta al editor publicada aquí con un título bastante llamativo (Zika and microcephaly: Causation, correlation, or coincidence?) se centra en las dificultades de establecer una relación, y discute la plausibilidad biológica de los hallazgos basado en hallazgos in vitro y modelos animales. Un reporte de tres casos de microcefalia y atrofia macular publicado en Lancet presenta la misma debilidad en cuanto a que no logra establecer de forma inequívoca la exposición a zika de las madres, y la ulterior afectación de sus hijos.
Con tan poca información es muy difícil tomar decisiones. Sin embargo, los riesgos son altos. Por eso el ministerio de salud de Colombia liberó una circular, la 002, en la que "recomienda a todas las parejas en el territorio nacional no embarazarse durante esta fase, que puede ir hasta julio de 2016". Esta recomendación, inicialmente considerada ridícula, incluso por autoridades médicas, ha sido tomada por otros ministerios de salud, y dados los hallazgos en Brasil parece prudente, al menos hasta tener más información. Un artículo en El Espectador analiza otras consideraciones obre la aplicabilidad de esta recomendación, y si bien asume que el ministerio sólo le habla a las mujeres (la recomendación está dirigida a las parejas), tiene mucha razón sobre que la desprotección existente sobre el control, más que de la natalidad, es de la sexualidad de las mujeres (y también de los hombres, en realidad) en todo el territorio nacional. Eso se refleja bastante bien en una canción que yo conocí de niño, creería que interpretada por las hermanitas Calle, tan en boga hoy en día, y cuya letra está en este enlace. Ignorancia que se ve reflejada en trinos que le custionan al ministro que por qué impone la abstinencia sexual en el país...
Antes de terminar, es interesante una teoría conspiparanoica que circula en redes sociales. Se refiere a qué el Zika es otra estafa gigantesca y si bien parte de algunos hechos que no son ciertos, es más, desde la ciencia (a la que tanto alude el artículo) probados falsos, ofrece vetas interesantes de análisis. Lo primero es que alude a que no se ha demostrado que mediante microscopía electrónica se hayan visto grandes acúmulos de virus causando daño en tejido; eso no es necesario para determinar que el virus realmente cause una enfermedad, pero sí se han visto las fábricas de virus en tejido cerebral que se comentaron en este artículo, y en la gran mayoría de infecciones es nuestra respuesta al agresor lo que puede condicionar o no la presencia de enfermedad. Después habla de como hay serios problemas para interpretar tanto la detección de anticuerpos, y sus falsos positivos, como la PCR, aduciendo qué es muy difícil de hacer. Un anticuerpo positivo puede interpretarse como la exposición previa a un agresor, y de acuerdo a la historia natural de una enfermedad puede configurar un riesgo; y sí, las PCR son complicadas y tienen limitaciones, pero la conclusión de que necesariamente estén mal o que la presencia de estas en un tejido no indican infección, es una generalización peligrosa. Y en cuanto al riesgo de inflar una epidemia como lo sugiere el artículo, en realidad, con una infección con 80% de casos asintomáticos el riesgo es diferente: es el subregistro de los mismos. Para no contarles todo el artículo, la discusión sobre mosquitos transgénicos y demás, llegamos al punto que sí es interesante: los pesticidas. Esta es una de las hipótesis interesantes del artículo y que los reportes subsecuentes en Brasil deben abordar: introducir como factor confusor en la relación zika microcefalia la exposición a pesticidas dado su riesgo potencial de causar teratogenia.
Para concluir, si es que se puede concluir algo, es que con todo y las limitaciones de los datos disponibles, el riesgo está en el ambiente. Hasta no tener más datos, y por macondiana que nos parezca la recomendación, proteger a las gestantes limitando la exposición al virus, bien no visitando las áreas afectadas, bien usando todas las medidas de precaución disponibles como ropa de manga larga y repelentes, postergando el embarazo hasta no tener más tranquilidad, con medidas más efectivas que usar el toldillo como un nuevo preservativo, o como decía un viejo comercial: sin repelente ni pío.
En este 2016, bienvenidos de nuevo a @blog_infecto.
Nota: este 11 de febrero no olviden ir al #juevesdeACIN para hablar de zika, busquen en la página facebook de la ACIN o directamente en este enlace, cupos limitados, inscripción previa.
Actualización: Esta editorial de El Tiempo está interesante y vuelve a poner el dedo en la llaga sobre la importancia de las acciones de salud pública para controlar este tipo de epidemias.
Actualización 2: Arriba se anotó que la OMS recordó que ya se había documentado un caso de transmisión de zika por vía sexual, involucrando hematospermia. En este enlace dejó una publicación interesante al respecto.
Actualización 3. Hablaba más arriba de teorías conspiparanoicas y de que algunos de sus apóstoles se réin de quienes confían en la OMS, a raíz del llamado mundial a la acción. Aquí dejo una columna en el Boston Globe que critica con juicio dicha alerta sanitaria internacional.
Actualización 4 (11 de febrero): Hoy sale publicado en NEJM un nuevo caso de zika y microcefalia. Resumiendo, se trata de una voluntaria eslovena que estuvo en Brasil cuando quedó en gestación y que en el final del primer trimestre, mientras aún vivía en Brasil, presentó un cuadro exantemático febril. La paciente regresa a Europa en la semana 28 y a la semana 29 se encontró mediante ultrasonido que su feto venía con microcefalia, en la semana 32 se confirma además RCIU, calcificaciones placentarias, con mala visualización de las estructuras cerebrales y calcificaciones cerebrales presentes. Es de anotar que la paciente tenía ecografía de semana 14 y 20 sin evidencia de alteración. Se realizó terminación voluntaria de su gestación, aprobada por el comité de ética nacional y hospitalario, en virtud del pobre pronóstico de vida saludable del futuro neonato, y se realizó necropsia. Se identificó la microcefalia, con alteraciones adicionales Los hallazgos en los tejidos fetales muetran lesiones y mediante RT-PCR e inmunofluorescencia se confirmó la presencia de zika en los tejidos, así como en la microscopía electrónica. En fin, ya hay al menos dos casos en los que la presencia de microcefalia tiene un claro correlato con infección por zika. No es una sospecha infundada, la pregunta a resolver no es la existencia de la asociación sino el peso de la misma. Dejo además el enlace al editorial del artículo con un nuevo llamado a la prudencia.
Interesante revisar las complicaciones neurologicas como guillain barre y encefalitis.
ResponderBorrarEsa es la idea. Esperamos una buena colaboración externa.
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