Cuatro preguntas

¡Feliz año nuevo para todos! Ya sé que enero terminó hace una semana y que no son horas de estar hablando de eso a la vuelta del miércoles de ceniza. Sin embargo, esa es una de las ventajas de un blog: ser anacrónico es una posibilidad

Hoy podemos escuchar, para hablar de preguntas incómodas, este bambuco orquestado por la Orqueta Sinfónica de Colombia.

Cada día trae una polémica diferente a twitter. O a X, como insiste su dueño en que le llamemos. O a “la red social antes conocida como twitter”. En esta ocasión todo se detonó con una pregunta, en apariencia inocente, sobre las preguntas “rutinarias” de la historia clínica, y las respuestas en todas las gamas, colores, muchas desde la soberbia, muchas desde la condescendencia, muchas genuinamente pedagógicas. Pero entre ellas, hay varias que sugieren que cuestionar las preguntas de un médico está mal.

La pregunta en cuestión es esta: 

Amis es normal que en una consulta médica de la EPS pregunten qué religión profesa? Y si es usual, por qué es un criterio de evaluación?

— 𝓐𝓭𝓻𝓲𝓪𝓷𝓪 𝓒𝓸𝓷𝓿𝓮𝓻𝓼🪩 (@FatPandora) December 5, 2023

Hace mucho más tiempo, la controversia tuvo que ver con otro trino, escrito ese sí de manera provocadora, afirmando que no permitiría que un médico en consulta lo pese ya que, daba a entender, que esto solo tiene que ver con la gordofobia.

Y en ese caso, también se armó la gor... La de Troya. 

Yo creo que tenemos que calmarnos todos un poco.

Hay muchas razones por las que conocer la religión de un paciente, especialmente en la primera consulta, es importante. Ayuda a saber no qué hablar sino cómo hablar con el paciente, cómo abordar ciertas preguntas difíciles, cómo entender ciertas preferencias. Eso es verdad. Además, en el caso de transfusión de sangre, trasplante de órganos, decisiones de fin de vida como la eutanasia o las directrices anticipadas (que milagro que aún no dicen “direccionamientos”) o el acompañamiento espiritual en esos momentos, ayuda a anticipar la mejor manera de abordar la conversación o ubicar a quién puede requerir el paciente. También, deja el registro para cuando el paciente ya no está en capacidad de contestar… Este hilo de @adaximandro plantea algunas cosas interesantes al respecto.

Voy con un breve hilo sobre la salud, la enfermedad y la religión... 🧵 https://t.co/Haa2nx3w6y

— Adax (@Adaximandro) December 6, 2023

Ayuda a entender ciertas cosas, dije. Aunque no siempre.

El paciente que afirma ser testigo de Jehová puede aceptar una transfusión, la mujer católica dévota puede consentir (o solicitar) un aborto para su hija adolescente (o para sí misma), un judío o un musulmán pueden preguntar porque no hay cerdo en la dieta. La religión no siempre, o mejor, solo algunas veces, va a ser el eje que define la identidad y las conductas de los pacientes. Y en todo caso, siempre es necesario pedir consentimiento informado para los procedimientos cada vez que se realicen, independientemente de la religión del paciente, así que si está la indicación debe venir el proceso de hablar con el paciente sobre las conductas a tomar y decidir de manera conjunta qué se hará. Y en caso de que el paciente disienta, es deber nuestro entrar, no a convencer, sino a indagar las motivaciones de la decisión. Muchas veces el paciente está asustado, teme por los efectos adversos, tiene ideas preconcebidas sobre las implicaciones de la terapia o le preocupa saber si podrá tomarse una trago o no en la noche de velitas, por ejemplo. Y sí, en ocasiones la religión puede estar en el núcleo de ese rechazo a una conducta propuesta por nosotros. Pero desde nuestro conocimiento y experiencias de vida es posible que podamos ilustrar mejor al paciente y facilitar la toma de la decisión, sin tener que acusar al paciente de supercherías u otras formas de menospreciar sus opiniones, así la decisión resultante no sea de nuestro agrado.

Ahora, una de las cosas que me llamó la atención en los comentarios emitidos por médicos es que en ambos casos (religión y el peso) se da por sentado que si lo preguntamos o medimos es por algo y que el paciente debería contestar y ya. Y aquí discrepo bastante. La anamnesis tiene varias funciones. Y sí, la principal es obtener información relevante para el diagnóstico. En la era de la “medicina basada en la evidencia” cada pregunta (o mejor, cada respuesta) tiene unos operadores más o menos conocidos (sensibilidad, especificidad, LR + y LR -) y de esa manera uno construye la posibilidad de un diagnóstico. Así que hay preguntas que nos acercan a saber más qué es lo que tiene el paciente. Pero en medicina, la enfermedad existe en los pacientes, es decir, en las personas. Así que otras preguntas nos dan un contexto sobre el paciente, y no solo entra la religión allí, sino otras preguntas acerca de gustos y preferencias de los pacientes, escolaridad, ocupación, y muchas más, además de la conversación que uno puede establecer con los pacientes para romper el hielo, aunque esto es cada vez más raro. Y entre saber qué tiene el paciente y quién es el paciente, el médico y su paciente establecen un Vínculo: La relación médico paciente.

Y ahí es donde los comentarios son tan reveladores: para un número amplio de colegas, la relación sigue siendo vertical, no solo asimétrica: vertical. El paternalismo sigue estando en el núcleo de la relación médico paciente y el paciente sigue siendo un ser pasivo que no puede cuestionar ni diagnósticos ni tratamientos. Y con el advenimiento de Dr Google, Facebook, La red social antes conocida como Twitter, y aún más con Chat gpt y Bard-Gemini, los cuestionamientos pueden hacerse más frecuentes. Así que reconocer que la relación ha cambiado es indispensable para abordarla. Es necesario entender que somos profesionales que ayudan al paciente a tomar la mejor decisión para el paciente, en términos del paciente, no de nosotros exclusivamente. 

Por eso cuando un paciente dice que no le va a permitir al médico que lo pese y que nuestra respuesta es de malas, que le toca, mostramos como médicos una incapacidad de conectar con el paciente. Mi primera reacción es preguntarme por qué el paciente no quiere que lo pesen. Hace ya unos años tuve en consulta de infectología un paciente que ingresó con un chaperón que antes incluso de presentarse al paciente ya me había hecho saber que estaba hospitalizado por un trastorno de la conducta alimentaria y que no debía ser pesado. Le expliqué que por requerimientos del sistema y por el diagnóstico infeccioso por el que consultaba, era necesario conocer el peso para ajustar la dosis del tratamiento. Me explicó las razones y llegamos al acuerdo razonable de que yo pesara el paciente, lo registrara en la historia pero que no lo dijera en voz alta y que yo tachara esa información en la copia impresa de la historia clínica. Así lo hicimos. Pero de entrada negarme, romper la relación con un paciente que hasta ahora iba a conocer, y además, romper las reglas de otro tratamiento no era lo mejor que yo podía hacer por mi paciente. Si bien detrás de estas solicitudes pueden existir presiones sociales o desde las redes sociales, o razonamientos más profundos y filosóficos, la respuesta en esta conversación no puede ser la imposición sin conversación. Comprendo, y lo sé en carne propia, que el tiempo de la consulta es limitado y finito y muchas veces insuficiente, pero que el paciente siga las recomendaciones dependerá más de su convencimiento que de su obediencia.

En aras de una comunicación más amble y asertiva, conviene tener en cuenta la recomendación de Alejandro Castillo en este tuit:

Primera pregunta cuando se atiende a un paciente con sobrepeso u obesidad en nuestro consultorio:

¿Está usted de acuerdo que hablemos de su peso o de peso no adecuado, o de su sobre peso, o de su sentir de su peso, o el término que usted prefiera?

Ya que:
𝐍𝐨 𝐬𝐞 𝐡𝐚𝐛𝐥𝐚…

— Alejandro Castillo (@MediCasos) December 5, 2023

Y por hoy no meto dos preguntas que siguen en la lista y son ¿Google me dice que tengo tal cosa? y ¿Será que ChatGpt tiene razón cuando me dice tal otra cosa?

Así que, entrados en este 2024, ¡feliz año a aquellos que me leen! (Y a los que no, también, así no se enteren).