Alguna vez vi un documental* que habla de la existencia de la Armadura de Dios. Esta Armadura estaba conformada por 5 piezas que eran los últimos vestigios de las piezas protectoras que usaron los cruzados en su trasegar a Tierra Santa. Se supone que estas piezas harán acreedor a su poseedor, si logra reunirla, adicional al valor económico, de una invulnerabilidad y poder casi ilimitado.
* Documental: sí, como no. Pero empezar una entrada citando un documental de acuerdo con un estudio** incrementa la credibilidad y atrae la lectura hasta el final.
** Estudio: sí, como no. Véase documental.
En ningún momento imaginé que antes que llegaran las guerras por el agua tendríamos la guerra por los elementos de protección personal. Hasta el 30 de diciembre de 2019 estos elementos eran usados de manera más o menos juiciosa por una parte de los trabajadores de salud, pero por un grueso de los trabajadores se hacía uso de manera un tanto descuidada y sin un cumplimiento completo. Y de un momento a otro, su tenencia y porte se ha convertido en un acto casi mágico, como si se tratase de una reliquia que conceda protección a su poseedor por medio de la fe.
Así que vayamos dejando las cosas claras. Los elementos de protección personal, para otros de protección individual, abreviando EPP, disminuyen el riesgo de contagiarse de ciertas enfermedades y esto dependerá del mecanismo de transmisión. Así como una escafandra nos protegerá muy poco de los peligros del espacio exterior, o un traje de astronauta no será el más útil para bucear, un EPP será tan efectivo como pueda serlo si se usa con la indicación correcta y de manera apropiada. Adicionalmente en bioseguridad está el concepto de precauciones estándar y precauciones especiales (también llamadas de aislamiento). Las precauciones estándar son las que siempre debemos asumir y parten de una premisa: todo paciente está potencialmente infectado. Esto lo que implica es que hay un conjunto de acciones que siempre debo realizar para disminuir el riesgo de que yo me infecte con mi paciente, en un trato respetuoso y juicioso del paciente, y es lo que llamamos precauciones estándar o universales.
La principal y más efectiva de estas medidas es la higiene de manos. La higiene de manos tiene una técnica sencilla de seis pasos que se aplica en 5 oportunidades. SIEMPRE que haya una oportunidad hay que hacerla con la técnica bien hecha. Sin embargo, no siempre debe hacerse con agua y jabón y puede hacerse con soluciones de alcohol glicerinado, lo que facilita su cumplimiento.
Después vienen los EPP. Aquí la cosa parece complicarse un poco: presuma que su paciente está infectado, pero, ¿de qué está infectado? La respuesta parece ser cualquier cosa. Así que hasta que no conozca los diagnósticos debo prever que pueda transmitir una infección que se pueda transmitir por gotas y ya con la anamnesis podré ver si requiere precauciones de contacto. Traduciendo, todo paciente que será visto por primera vez en una institución es valorado con un cumplimiento impecable de la higiene de manos (como siempre) y el uso adecuado de una mascarilla quirúrgica. Si la historia clínica y los diagnósticos nos llevan a sospechar que se trate de un paciente con requerimiento de aislamiento de aerosoles, una vez se termine la consulta inicial el paciente debería trasladarse a un área apropiada para este fin (ahora bien, estas áreas son escasas, casi inexistentes en la mayoría de las instituciones de salud).
Y entonces empezamos el 2020 con las noticias de un nuevo virus de rápida transmisión entre seres humanos, mortalidad alta, y con el gravante de que se trata de un coronavirus altamente emparentado con el SARS. Estalla el pánico, pero no solo en la población mundial, estalla también entre el personal de salud. Sin entrar en muchos detalles, durante el SARS el personal de salud se vio muy afectado tanto en número de casos como en mortalidad, con información que muestra que fue por aplicación inapropiada de precauciones estándar y especiales. Y en ese ambiente de miedo e incertidumbre comenzó una escalada en el uso de EPP, de la mascarilla al N95, de la máscara semifacial a la máscara facial completa P100, de la bata desechable al traje enterizo, hasta llegar a niveles insospechados en el que la vestimenta médica será más un disfraz que una forma de trabajar. Así que para evitar esta locura es indispensable tomar decisiones con la mejor información disponible y entendiendo que estos elementos de protección tendrán como techo de efectividad el cumplimiento habitual de las precauciones estándar.
La información que es fundamental para poder tomar decisiones en esta área se puede resumir en cuatro preguntas: ¿cuál es el agente causal? ¿cómo es su mecanismo (o mecanismos) de transmisión? ¿cuándo ocurre la transmisión?
El SARS-CoV-2, el coronavirus que causa la enfermedad por coronavirus (covid-19), se transmite por gotas. A la fecha no se ha podido encontrar que la transmisión sea por aerosoles, y si bien en algún momento se sospechó, se encontró una mejor explicación: OMS sostiene que la información de China, Italia y España es altamente consistente con transmisión por gotas pesadas. Es justo reconocer que este es un punto que no se ha podido saldar, con artículos que sugieren que se deben mantener precauciones de aerosoles, que los datos muestran que el virus puede durar suspendido hasta tres horas en el aire y que el riesgo no puede excluirse. Pero la información sobre transmisión, no sobre persistencia del virus, sino transmisión a través de aerosoles no ha permitido asegurar que haya ocurrido al menos así alguna vez. Sin embargo, nuestra experiencia previa con influenza nos muestra que virus que se transmiten por gotas también pueden contagiarse durante eventos que generen aerosoles, en los cuales estos forman un chorro (o jet) lo que incrementa por un tiempo muy corto su densidad y facilita que lleguen en cantidad suficiente a las mucosas de la persona expuesta.
Que la transmisión sea por gotas pesadas nos mete también en otro berenjenal y es el problema de las superficies contaminadas. Una de las enseñanzas que nos dejó la pandemia de influenza A H1N1 de 2009 es que las mascarillas no fueron la principal herramienta de prevención: fue la higiene de manos. Si las superficies (especialmente nuestras manos) se contaminan y nos tocamos la cara, especialmente ojos, nariz y boca, pues llevamos el virus a las puertas de entrada. Esta infección entra por epitelio respiratorio a través de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina, no ingresa por piel intacta y por eso estás son las áreas por proteger con gafas o careta y mascarilla bien usada. OMS sacó una guía específica para limpieza y desinfección de las superficies que está aquí.
Las experiencias en otras enfermedades respiratorias nos hablan de los momentos en que se puede ser contagioso es cuando se está sintomático, especialmente lo que aprendimos con el SARS de 2003. SIN EMBARGO, se ha documentado transmisión en pacientes que aún no tienen síntomas. Inicialmente hablamos más de presintomáticos que asintomáticos, porque estos pacientes finalmente desarrollan sintomatología, y se ha establecido por el CDC chino, que los pacientes excretan virus desde 48 horas antes de la presencia de los síntomas. Pero cada vez más encontramos pacientes que no refieren síntoma alguno, pese a una anamnesis juiciosa.
Entonces, ¿qué es lo que necesitamos? Dependerá de si nos vamos a exponer o no a aerosoles. Pero en realidad siempre requeriremos gafas y/o careta, mascarilla o N95, y si vamos a exponernos a secreciones, bata desechable. En pacientes sospechosos o confirmados se deben poner en aislamiento de gotas y de contacto, en los pacientes intubados se usa un aislamiento de aerosoles (la ventilación mecánica es un evento generador de aerosoles), y nunca descuidar la higiene de manos. Las máscaras faciales y semifaciales no son la primera línea de prevención, el traje enterizo no es tampoco una herramienta útil y no agrega protección por encima de los demás elementos de protección personal.
Aquí pueden consultar el Consenso Nacional liderado por la ACIN y me despido con el video de uso de EPP de este mismo consenso, presentado por el Dr. Carlos Saavedra, que es la persona que ha liderado este esfuerzo de congregar a decenas de expertos nacionales para ponernos de acuerdo en una serie de recomendaciones, que hasta donde es posible, se bajan en la mejor información.
Hace muchos años que las armaduras pasaron de moda porque su utilidad fue revaluada. Un buen uso de los EPP parte del reconocimiento de su uso desde la razón más que de la fe y el miedo.
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