El que pega primero, pega dos veces: así como en la vida, en el VIH también.

El momento ideal para iniciar la terapia antirretroviral en pacientes con infección por VIH  ha sido tema de debate desde que esta se encuentra disponible. En un principio se propuso terapia para todos, frente a lo que se consideró que era mejor iniciar la misma en aquellos pacientes con manifestaciones de enfermedades definitorias de sida según la clasificación de los CDC, o con alto riesgo de desarrollarlas (recuento de  linfocitos CD4 menores a 200 células/mm3); posteriormente se observó un beneficio al iniciar la terapia en pacientes con recuentos menores a 350 células/mm3 y por último (recomendación del 2013) en aquellos pacientes con recuento inferior a 500 células/mm3.
 

Al revisar la inmunopatogénesis de la infección por VIH, puede observarse que en la etapa inicial de la infección se presenta una activación masiva del sistema inmune  y una reducción significativa en el número total de linfocitos CD4 del tejido linfoide asociado a intestino (donde se encuentra la mayoría de estas células). Esto se presenta sin que se altere el recuento de linfocitos CD4 en sangre, por lo que este no es un marcador real del  total de esta población celular. La respuesta inflamatoria persistente que se presenta desde la infección se relaciona con un rápido recambio celular, fibrosis de los nódulos linfoides y desarrollo de patologías no asociadas a sida como por ejemplo la enfermedad cardiovascular. Conocedores de la fisiopatología de la infección por VIH, fueron desarrollados los estudios  START (1) y TEMPRANO ANRS 12136 (2), los cuales buscaron responder a la pregunta de si el inicio temprano de la terapia antirretroviral, en pacientes con recuentos mayores a 500 células/mm3 y asintomáticos presenta o no un beneficio en mortalidad  y en el desarrollo de enfermedades no asociadas a sida.

IVU: el tutorial.

Como infectólogo uno de los códigos más utilizados al diligenciar el RIPS de la consulta es N390, infección urinaria (mejor conocida como IVU). Y se ven tantas cosas que uno a veces desea desahogarse un poco, y en esta ocasión no lo haremos al estilo Disney, con un musical, sino brindando un punto de vista en un tutorial.

Pocas infecciones se presentan con la frecuencia de la infección urinaria. Sus manifestaciones son bastante características, la muestra que permite confirmar el diagnóstico es fácil de obtener, y en las pacientes con mayor riesgo, habitualmente mujeres jóvenes, sanas, con vida sexual activa, su cuadro clínico es tan típico que hasta ellas mismas hacen el diagnóstico con una precisión impresionante. Parece no revestir ningún reto para nadie en el mundo de la medicina.

Es una trampa.

Sepsis, bacteremia y trasplante: Dependiendo del huésped, diferente mortalidad

Históricamente, la bacteriemia (la presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo) se asocia a desenlaces adversos y mortalidad. Es de suponer que en el hospedero inmunocomprometido, bacteriemia y sepsis tienen un impacto desproporcionado en mortalidad, comparado con el huésped immunocompetente, como por ejemplo, paciente receptores de trasplante de órganos solido o médula ósea.

Andre Kalil y colaboradores, publicaron en Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):216 un estudio que parece contradecir lo anterior. El estudio, de casos y controles, ajustado con índices de propensión al riesgo, comparando pacientes bacteriémicos receptores de órgano Solido (SOT: Solid Organ Transplant en inglés), con un grupo de pacientes immunocompetentes de iguales características. 123 pacientes SOT fueron comparados con 246 controles: 36% fueron trasplante renal, 34% hepático, 13% renal y hepático, 7.3% intestino delgado y 5.7% cardiaco-pulmonar.  Por regresión logística condicional, se detectó que los factores asociados a mortalidad en el grupo de bacteriemia en SOT fueron el número de comorbilidades (OR: 8,2),  alto puntaje en el SOFA (OR:1.2) y presencia de infección nosocomial (OR: 36.3). Como era de esperarse, el uso apropiado de antibióticos fue un factor protector para mortalidad (OR: 0.04).  Después de ajustar por otras variables clínicas importantes, (presentación clínica, severidad de la infección, tipo de infección) los pacientes con SOT tuvieron mucha menor tasa de mortalidad a 28  y 90 días que el grupo de immunocompetentes (HR:0.22 y 0.43, p=.001 y .025, respectivamente.)