Positivo a positivo: positivo; matemáticas de un trasplante.

Miedo. Uno de los elementos emocionales más poderosos de la psique humana, y de los que más nos lleva a tomar decisiones. Todos lo hemos experimentado, nos hemos paralizado o nos hemos movido por él. Y como ya aprendimos de Yoda, el miedo lleva a la ira, la ira lleva al odio, y el odio lleva al lado oscuro.

La descripción del SIDA en 1982 llenó el mundo con una oleada de miedo y los temores de todos se enfocaron sobre aquellos con mayor riesgo, que resultaron ser también los más vulnerables: los hombres que tienen sexo con hombres, los haitianos, los drogadictos por vía intravenosa, los hemofílicos, y al día de hoy las mujeres. Se enfrentaban a una enfermedad desconocida, invariablemente mortal, con unas implicaciones similares a la lepra en la biblia, o a la peste negra en le edad media: enfermedades que son maldiciones del pecado.

Pero se fue haciendo la luz y el conocimiento permitió ir poniendo hitos para sobreponernos a esta nueva enfermedad: conocer el virus, identificar medicamentos que no tenían uso pero que podían funcionar en este caso, ir comprendiendo mediante el "ensayo y error" la dinámica terapéutica hasta lograr lo que no parecía posible: que la enfermedad no fuera una condena a muerte, y que con ciertos sacrificios, la vida se pudiera vivir muy cercano a lo normal; resumiendo que la infección por VIH no fuera una "enfermedad aguda" sino que enfrente las vicisitudes de las enfermedades crónicas (buena revisión de Lancet hace un año largo), y con preocupaciones similares con respecto a la calidad de vida (por cierto, me encanta la primera frase de esa columna: "It is truly remarkable that patients whose HIV is controlled on antiviral therapy will have a life-expectation similar to that of the general population").


Pero ciertas estrategias terapéuticas requirieron más tiempo para que los convivientes con el virus tuvieran acceso a ellas: hoy día nos parece increíble que antes no se admitiera a los pacientes con VIH en las Unidades de Cuidado Intensivo porque "para qué si igual se van a morir..." pero se requirió tiempo y publicaciones para mostrar que era necesario, y que el paso del tiempo nos muestra cómo han cambiado las razones de acceso a la UCI, y que el sero-estatus ya no es una condición que se deba tener en cuenta como variable independiente para decidir el ingreso o no (Ver estos interesantes artículos, en especial este de Powell en Chest, este, este otro, este examinando la relación con Hepatitis C, entre otros).

No sobra recordar que la infección VIH era una contraindicación absoluta en materia de trasplantes (ver buena revisión de UpToDate sobre el tema). Esta contraindicación se ha venido "relativizando" en el caso de los receptores, con el desarrollo de guías para seleccionar pacientes (como estas de la BHIVA o esta buena revisión) y con series que muestran buenos desenlaces, como esta de Stock, publicada en NEJM en 2010 pero con los pacientes portadores de VIH incapacitados para donar órganos. Debo admitir que la primera vez que oí que los pacientes con VIH fueran donantes fue en un capítulo de ER, emitido en 2004 en la undécima temporada, en el que Carter convence a Elizabeth Corday que haga un trasplante ilegal entre dos pacientes con VIH. Pero la idea afortunadamente no se quedó ahí, y después de muchas vueltas, incluida la aprobación por parte del gobierno de los Estados Unidos de este tipo de trasplantes (Ver la noticia aquí y en Nature) ya puede hablarse de publicaciones en este campo.

Hace poco más de tres semanas salió en la versión impresa de NEJM este artículo de Muller y colaboradores en el que detalla los desenlaces de una cohorte de pacientes convivientes con el VIH en un hospital surafricano, con CD4 mayor de 200 y carga viral indetectable que recibieron trasplante de donantes que tenían un ELISA VIH reactivo, y no habían recibido terapia antirretroviral (TAR) o sólo la primera línea, con una mediana de seguimiento de 2,4 años, y una sobrevida a 1 y 3 años de 84%, y a los 5 años de 74%, con supervivencia del injerto de 93 % al primer año, y 84% al tercer y quinto año. Los autores reportan que el trasplante y su medicación no se asociaron a falla terapéutica desde el punto de vista virológico, aunque durante el primer año si hubo una caída esperada de los conteos de CD4, con recuperación en el año 3 de seguimiento. EL grupo concluye que se demuestra que la donación positivo a positivo, suma positivo para pacientes sin opción segura de diálisis, ni de otro donante, en cuyas listas el VIH les puede hacer perder puestos. El editorialista de esta edición concuerda con los autores y lanza la aún más atrevida hipótesis de que los pacientes con Hepatitis C podrían ser donantes, dado que cuentan con una terapia curativa (pero MUY costosa) en la actualidad.

Discriminar a los pacientes por tener o no VIH siempre ha sido irracional, como la mayoría de nuestros miedos. Pero poder contar con nuevas fuentes de donación de órganos para pacientes que habitualmente no figuran de primeros en las listas de receptores es una muy buena noticia, y nos muestra que el campo de la medicina de la infección por VIH sigue escribiendo nuevos capítulos, dando giros sorprendentes en la trama.
Y no olvidar que todos tenemos un rol protagónico a jugar.