¿Sueñan los androides con ovejas eléctricas?

“Y aún sueño que pisa la hierba

caminando espectral entre el rocío

atravesado por mi canto alegre.”

Yeats

Quizá uno de los libros más interesantes que he leído en la vida es de la Tierra a la luna, de Julio Verne, no sólo por la maravillosa narrativa que emplea, sino por como la historia (y en este caso, es decir, la ciencia) siguió muchos de los pasos del razonamiento de Verne, y de esta forma Cabo Cañaveral está emplazado donde Verne lo previó. Junto con Asimov son hombres (que pena que no incluya mujeres, tengo mucha lecturas pendientes en todas las áreas de la literatura) que no sé si vieron el futuro o crearon con su imaginación el futuro que hoy vivimos, nada más uno lee todo lo que se imaginó con Multivac (mejor conocida como Google) o toda la trilogía de la Fundación.

La robótica (término inventado por Asimov) ha sido una fuente interesante de delirios literarios, uno de los cuales fue llevado al cine como Blade Runner (lo siento, también mi deuda con el cine es gigante) y parte de una novela cuyo título evoca muchos de los interrogantes que genera la inteligencia artificial, y que se aprecia también en la película “Yo Robot” (esa sí me la vi) basada en el libro homónimo de Asimov, si la inteligencia funcional puede marchar hacia otras partes y abrir horizontes inesperados.

El cine ha explorado límites terroríficos en el área de la ciencia ficción, a veces tomando como inspiración las enfermedades infecciosas humanas. ¿A nadie más le parece que Alien no es una versión libre de lo que es una parasitosis, una helmintiasis? Esa cabeza con una doble corona de dientes, ¿no les recuerda ni un poquito la cabeza con ventosas, rostelo y ganchos de las tenias? Dejan huevos, eclosionan larvas que se alimentan de su hospedero, bueno, al menos las tenias no rompen el pecho de su víctima para salir, eso es cierto. Pero por aterrador que sea , no deja de ser una ficción basada en una realidad más o menos conocida.

Para infecciones de piel ¿el “efecto Eagle” al fin qué?

Una de las patologías infecciosas más frecuentes en el servicio de urgencias es la infección de piel y tejidos blandos. En presencia de abscesos el manejo es quirúrgico con drenaje y desbridamiento más tratamiento antibiótico cuando hay celulitis extensa, inmunosupresión, drenaje incompleto o mala respuesta al mismo. La pregunta es si para este tipo de infecciones, ¿dos es mejor que un antibiótico? La pregunta nace de los resultados de la observación  del Dr. Harry  Eagle en 1954 donde describió una menor actividad bactericida de la penicilina sobre infecciones por estreptococos en presencia de un alto inóculo  debido a que las bacterias en esta condición entran en una fase de crecimiento estacionario. Al combinar la penicilina con antibióticos que inhiben la síntesis proteica se observó en modelos animales de piomiositis por estreptococos disminución en  la producción de toxinas, mejor  penetración al absceso y mayor replicación de las bacterias con mejoría en la acción de la penicilina y glicopéptidos. Hasta el momento, no se habían descrito estudios en humanos dirigidos a evaluar si este fenómeno tiene repercusión clínica, sin embargo el uso de terapia combinada para tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos es ampliamente utilizado.

Mano firme, corazón grande, (pulso arrítmico)

En esta entrada hablábamos de las enfermedades desatendidas, muchas de las cuales pertenecen a esa categoría cada vez más obsoleta de las enfermedades tropicales, que en muchas ocasiones son en realidad enfermedades de la pobreza. Sin embargo, la enfermedad de Chagas tiene muchos elementos que la han hecho aún más desatendida: es crónica, tiene un periodo de latencia larguísimo y está confinada a áreas rurales en la que cuando consultan los pacientesya estarde para intentar algo... Pero eso ha cambiado, si bien la enfermedad sigue poderosamente asociada a escenarios rurales, la larga latencia permite que ese infectado se establezca en las ciudades en las olas migratorias cada vez más frecuentes de manera tal que sea cada vez más visible, bien sea como causa de trasplante cardiaco o de inserción de marcapasos.

Como infectólogo mi relación con el Chagas es un tanto de espectador, un tanto de ansiolítico, aunque este aspecto algo ha mejorado. Sin embargo, no olvido como iniciando mis labores de infectólogo graduado llegaban a mi consulta pacientes remitidos con un certificado de un hemocentro o banco de sangre en la que se leía que tenían ELISA para Chagas positivo, y una llamada telefónica, una citación, una reunión con alguien que les informaba que el Chagas es mortal y que si no los veía el infectólogo y les iniciaba el tratamiento se iban a morir. Aunque la verdad, es que con o sin Chagas, con o sin tratamiento se van a morir a la vuelta de 10, 15, 50, 80 años, qué se yo.

Cuidado primario del paciente HSH, ¿tarea del médico general o quizás del infectólogo?

El paciente HSH (sigla de Hombre que tiene Sexo con Hombres), —algunos en esta población se definen abiertamente como gays u homosexuales, otros no, —representa diversos retos desde el punto de vista del cuidado primario.

Esta población ha sido desproporcionadamente golpeada por la epidemia del VIH. La tasa de infección anual por VIH se ha incrementado por 12 % desde 2009 a 2013, con 31.000 nuevos casos anuales en EE.UU. En zonas urbanas de Colombia, la población HSH es mayoría en los programas institucionales de VIH-SIDA. Sin embargo, la población HSH demanda cuidados de la salud que corresponden al médico de cuidado primario (médico general en nuestro entorno, y en pocos programas es el médico familiar) que van más allá de la efectiva prevención de la infección por VIH.

Más allá de creer que este es un problema exclusivo de medicina general — además de que el cuidado primario pocas veces funciona en nuestro medio—he aquí una oportunidad estupenda para la intervención del infectólogo. ¿Acaso el paciente HSH, VIH negativo, con alto riesgo de infección VIH no se beneficiaría de una visita preventiva del infectólogo  una o dos veces al año? De seguro sería costo efectivo. En la más reciente edición del NEJM, ha sido publicado una guía práctica para el cuidado primario del paciente HSH.

En co-infección VIH-Hepatitis C, por fin se ve la luz al final del túnel.

La co-infección VIH-Hepatitis C, es una situación relativamente frecuente (2 a 20% dependiendo del país) y constituye un gran reto para el médico tratante tanto por la complejidad de su evolución como por las dificultades en su tratamiento.   En este grupo de pacientes la progresión a enfermedad crónica, cirrosis, falla hepática  y hepatocarcinoma se presenta de una manera más rápida, independientemente del control que se tenga desde el punto de vista inmunológico y virológico del VIH.(1)

La prevalencia de la co-infección en nuestro país es desconocida. Un estudio realizado en un centro de referencia de patologías hepáticas en Medellín  documentó una prevalencia del  7.39%. El genotipo identificado con mayor frecuencia en el país es el 1, el cual tiene una menor respuesta a los tratamientos con interferón (2).

El  tratamiento para la hepatitis C ha evolucionado en los últimos años con  la introducción de los inhibidores de proteasa, los cuales han aumentado las tasas de éxito terapéutico y reducido el tiempo de los tratamientos. Desafortunadamente estos tratamientos requieren de la administración conjunta de interferón y ribavirina, los cuales presentan efectos adversos importantes como hipotiroidismo, anemia hemolítica, citopenias, mialgias entre otros. El uso de terapia con inhibidores de proteasa (boceprevir y telaprevir) en pacientes con infección por VIH no fue aprobado por la FDA por pocos datos sobre la seguridad y eficacia en esta población (1,2).

Neutropenia febril en la era de bacterias multirresistentes

Después de una semana intensa, a causa del exitoso Congreso colombiano de enfermedades infecciosas, realizado en Bogotá, Blog infecto vuelve al aire. El congreso abordó muchos y variados temas, pero como ya es habitual los temas de infección por VIH, VHC, y el fenómeno creciente, ya no de la resistencia sino de la multirresistencia, a los antimicrobianos, fueron los elementos centrales del congreso. Aquí ya hablamos una vez del reto que implica la resistencia que va en aumento y de algunas recomendaciones de la OMS (ver esta entrada) y de como tratar algunas de ellas (ver esta entrada). El uso adecuado de los antibióticos, usándolos de manera juiciosa, prefiriendo los espectros estrechos, las duraciones seguras, cortas y efectivas, siguen siendo una de las principales recomendaciones; sin embargo, esas recomendaciones son extraordinariamente difíciles de seguir en el escenario de la neutropenia febril.

Las guías más recordadas y leídas por todos son las de la IDSA (en especial la actualización de 2002, con una actualización posterior en 2010), y en 2013 finalizó el proceso de revisión y publicación de las guías del Instituto Nacional de Cancerología (aquí el resumen de las recomendaciones, aquí la versión para profesionales de la salud, y aquí la version completa), las cuales procuran aterrizar varias de las recomendaciones a nuestro entorno local y de resistencia (por ejemplo, recomendamos no usar levofloxacina como profilaxis antimicrobiana en neutropenia febril de alto riesgo). Sin embargo, ambas guías terminaron su proceso hace más de 4 años y es claro que existe nueva información que es indispensable tener en cuenta.

Osteomielitis Vertebral: Nuevas guías clínicas, pero aun sabemos . Cuando es suficiente?

Pocas cosas en medicina clínica tienen evidencia IA —la cual proviene de ensayos clínicos aleatorizados — especialmente en el campo de las enfermedades infecciosas. Entre otras,  la duración del tratamiento antibiótico para osteomielitis vertebral de origen bacteriano, es enteramente basada en opinión de expertos.

Es incierto, sí 6-semanas de duración de antibióticos son suficientes comparado con 12 semanas. Además, en caso de necesidad de instrumentación con material protésico —para proporcionar estabilidad vertebral— es recomendado extender la terapia antibiótica por hasta 12 semanas; de nuevo, sin un argumento fuerte basado en evidencia clínica.

Para coincidir con el lanzamiento de las guías clínicas de Osteomielitis vertebral, anunciadas por la IDSA (Infectious Disease Society of America) esta semana,  vamos a revisar dos artículos pertinentes a esta discusión.