El azúcar no endulza...

Después de decir que la sal no sala, ahora vamos a ver si el azúcar endulza. Previamente en bloginfecto hablamos sobre el papel de las guías, algunos de sus problemas y fortalezas y de manera muy breve recordamos que la guía genera una exigencia importante en sus usuarios, no solo en las personas que las formulan. Así que con esa introducción, podemos abordar una mirada rápida a la guía de neumonía publicada por IDSA - ATS en los días previos.

 En primer lugar, tenemos problemas mencionados en la entrada anterior y que tienen que ver con la calidad de la guía, las personas que la hacen y varias de sus recomendaciones. Voy a dejar aquí el primer trino de un "tuitorial" bastante bueno, con el que estoy de acuerdo en varias cosas, y alguna de ellas las retomaremos en la entrada:

After 12 yrs of waiting, and 5 years of development, the @atscommunity @IDSAInfo community-acquired pneumonia guidelines have come out https://t.co/kqAInuix7Z. I have been asked repeatedly for my take and it has taken a while to fully dig my teeth into everything w/ a #tweetorial pic.twitter.com/Lj1NJGpIRF

— Andrew Morris (@ASPphysician) 7 de octubre de 2019

Tratar la osteomielitis tolera la vía oral: OVIVA

 La expresión "es un hueso duro de roer" nos habla de las características de ciertas personas, pero sobre todo nos habla de lo que sabemos y conocemos de los huesos: son duros, son livianos, son secos, están bien protegidos (aplican condiciones y restricciones), y de esa manera son difíciles de infectar. Sin embargo, una vez ocurre la infección, los elementos protectores (los músculos, las fascias, el periostio, la disminución de la circulación sanguínea más su disposición curiosa en las canales de Havers, etcétera) se convierten en los elementos que hacen difícil el tratamiento. Adicionalmente, las dificultades en la clasificación de las osteomielitis en agudas y crónicas se suman al monitoreo, más la duración del tratamiento, más la vía del tratamiento...

Por eso la publicación del estudio OVIVA es una muy buena noticia, aunque en no pocos escenarios ya se vinieran tomando medidas similares. La introducción al artículo recuerda que las ideas acerca de tratar la osteomielitis implican tratamiento quirúrgico más una larga terapia intravenosa de al menos seis semanas, pero al revisar la duración del tratamiento en diversas fuentes, incluidas ediciones anteriores de Mandell, explicaban que era lex artis dar  al menos 14 días de tratamiento IV antes de paso a vía oral, pero también advertían que no había evidencia suficiente que dijera que esto fuera lo adecuado. Sin embargo, en pacientes con muy buena respuesta al desbridamiento quirúrgico, con microbiología identificada, y con opciones de tratamiento oral con buena susceptibilidad, tolerabilidad, biodisponibilidad y costo, después algunos días de tratamiento (¡a veces dos o tres!) se pasaban los pacientes a vía oral sin un riesgo llamativamente diferente de recaídas.

Justo y merecido castigo

En estos días en una institución de salud un servicio de infectología recibió un llamado de atención como parte de un “plan de mejora” institucional. La reunión que analizó los casos encontró que los servicios tratantes pedían valoración por infectología, infectología hacía recomendaciones y dichas recomendaciones nunca se aplicaban o se retrasaban varios días porque los servicios tratantes no veían la nota. Ante el riesgo para los pacientes la decisión de los grupos involucrados fue simple: siempre que infectología vea pacientes debe formular los tratamientos antibióticos.

Hasta ahí, a primera vista, tiene todo el sentido del mundo. Cuando se miran los casos, son pacientes que aún no tenían cultivos, que estaban pendientes de alcanzar ciertos objetivos terapéuticos, o que debían suspender los medicamentos en el lapso de 72 horas o más. En estos casos, la mayoría, no todos, era donde era importante que infectología iniciara los tratamientos antimicrobianos, que en no pocas veces involucraban la carga de elaborar CTC o mipres, desde febrero, y en algunos casos eran pacientes que ingresaban se hacía el diagnóstico de infección pero se retrasaba el inicio de tratamiento antibiótico para que infectología eligiera la terapia, con el fin de no realizar la papelería más que para tener una mejor visión del caso.

¿Es necesario dar Trimetoprim-Sulfametoxazol en abcesos de piel? Una decisión basada en desenlaces secundarios

Las infecciones de piel y tejidos blandos comprenden (desde el exterior a el interior de la anatomía dermatológica): impétigo, foliculitis, carbunclos, celulitis ± absceso de piel y fascitis necrotizante, entre otras. De lejos, las formas no complicadas de celulitis y abscesos de piel figuran entre las más comunes siendo un motivo frecuente de consulta, tanto en la atención ambulatoria como en servicios de urgencias. En algunas latitudes, las infecciones no complicadas de piel y tejidos blandos superan a la infección urinaria y la neumonía como la principal causa de consulta de tipo infeccioso.

El manejo definitivo de abscesos de piel ha sido categóricamente definido como de manejo de quirúrgico—es decir lo que llamaremos aquí I&D: Incisión y Drenaje. Lo anterior basado en recomendación de expertos (y de lógica pensaría también), naturalmente un absceso requiere, en lo posible I&D. Este método puede ser realizado por cualquier médico en áreas donde existan condiciones para acceso de equipo quirúrgico básico y requiere en determinadas circunstancias, ayuda de anestésico local. La administración de antibiótico posterior al I&D para el manejo de abscesos de piel ha sido una recomendación controvertida. Estudios clínicos que involucraron un numero menor de pacientes han fallado hasta ahora en demostrar un beneficio clínico en pacientes sometidos a terapia antibióticas cortas (de 5 a 7 días) después de I&D (1,2).