Neutropenia febril en la era de bacterias multirresistentes

Después de una semana intensa, a causa del exitoso Congreso colombiano de enfermedades infecciosas, realizado en Bogotá, Blog infecto vuelve al aire. El congreso abordó muchos y variados temas, pero como ya es habitual los temas de infección por VIH, VHC, y el fenómeno creciente, ya no de la resistencia sino de la multirresistencia, a los antimicrobianos, fueron los elementos centrales del congreso. Aquí ya hablamos una vez del reto que implica la resistencia que va en aumento y de algunas recomendaciones de la OMS (ver esta entrada) y de como tratar algunas de ellas (ver esta entrada). El uso adecuado de los antibióticos, usándolos de manera juiciosa, prefiriendo los espectros estrechos, las duraciones seguras, cortas y efectivas, siguen siendo una de las principales recomendaciones; sin embargo, esas recomendaciones son extraordinariamente difíciles de seguir en el escenario de la neutropenia febril.

Las guías más recordadas y leídas por todos son las de la IDSA (en especial la actualización de 2002, con una actualización posterior en 2010), y en 2013 finalizó el proceso de revisión y publicación de las guías del Instituto Nacional de Cancerología (aquí el resumen de las recomendaciones, aquí la versión para profesionales de la salud, y aquí la version completa), las cuales procuran aterrizar varias de las recomendaciones a nuestro entorno local y de resistencia (por ejemplo, recomendamos no usar levofloxacina como profilaxis antimicrobiana en neutropenia febril de alto riesgo). Sin embargo, ambas guías terminaron su proceso hace más de 4 años y es claro que existe nueva información que es indispensable tener en cuenta.

Sepsis, bacteremia y trasplante: Dependiendo del huésped, diferente mortalidad

Históricamente, la bacteriemia (la presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo) se asocia a desenlaces adversos y mortalidad. Es de suponer que en el hospedero inmunocomprometido, bacteriemia y sepsis tienen un impacto desproporcionado en mortalidad, comparado con el huésped immunocompetente, como por ejemplo, paciente receptores de trasplante de órganos solido o médula ósea.

Andre Kalil y colaboradores, publicaron en Clinical Infectious Diseases 2015;60(2):216 un estudio que parece contradecir lo anterior. El estudio, de casos y controles, ajustado con índices de propensión al riesgo, comparando pacientes bacteriémicos receptores de órgano Solido (SOT: Solid Organ Transplant en inglés), con un grupo de pacientes immunocompetentes de iguales características. 123 pacientes SOT fueron comparados con 246 controles: 36% fueron trasplante renal, 34% hepático, 13% renal y hepático, 7.3% intestino delgado y 5.7% cardiaco-pulmonar.  Por regresión logística condicional, se detectó que los factores asociados a mortalidad en el grupo de bacteriemia en SOT fueron el número de comorbilidades (OR: 8,2),  alto puntaje en el SOFA (OR:1.2) y presencia de infección nosocomial (OR: 36.3). Como era de esperarse, el uso apropiado de antibióticos fue un factor protector para mortalidad (OR: 0.04).  Después de ajustar por otras variables clínicas importantes, (presentación clínica, severidad de la infección, tipo de infección) los pacientes con SOT tuvieron mucha menor tasa de mortalidad a 28  y 90 días que el grupo de immunocompetentes (HR:0.22 y 0.43, p=.001 y .025, respectivamente.)