El azúcar no endulza...

Después de decir que la sal no sala, ahora vamos a ver si el azúcar endulza. Previamente en bloginfecto hablamos sobre el papel de las guías, algunos de sus problemas y fortalezas y de manera muy breve recordamos que la guía genera una exigencia importante en sus usuarios, no solo en las personas que las formulan. Así que con esa introducción, podemos abordar una mirada rápida a la guía de neumonía publicada por IDSA - ATS en los días previos.

 En primer lugar, tenemos problemas mencionados en la entrada anterior y que tienen que ver con la calidad de la guía, las personas que la hacen y varias de sus recomendaciones. Voy a dejar aquí el primer trino de un "tuitorial" bastante bueno, con el que estoy de acuerdo en varias cosas, y alguna de ellas las retomaremos en la entrada:

After 12 yrs of waiting, and 5 years of development, the @atscommunity @IDSAInfo community-acquired pneumonia guidelines have come out https://t.co/kqAInuix7Z. I have been asked repeatedly for my take and it has taken a while to fully dig my teeth into everything w/ a #tweetorial pic.twitter.com/Lj1NJGpIRF

— Andrew Morris (@ASPphysician) 7 de octubre de 2019

Tratar la osteomielitis tolera la vía oral: OVIVA

 La expresión "es un hueso duro de roer" nos habla de las características de ciertas personas, pero sobre todo nos habla de lo que sabemos y conocemos de los huesos: son duros, son livianos, son secos, están bien protegidos (aplican condiciones y restricciones), y de esa manera son difíciles de infectar. Sin embargo, una vez ocurre la infección, los elementos protectores (los músculos, las fascias, el periostio, la disminución de la circulación sanguínea más su disposición curiosa en las canales de Havers, etcétera) se convierten en los elementos que hacen difícil el tratamiento. Adicionalmente, las dificultades en la clasificación de las osteomielitis en agudas y crónicas se suman al monitoreo, más la duración del tratamiento, más la vía del tratamiento...

Por eso la publicación del estudio OVIVA es una muy buena noticia, aunque en no pocos escenarios ya se vinieran tomando medidas similares. La introducción al artículo recuerda que las ideas acerca de tratar la osteomielitis implican tratamiento quirúrgico más una larga terapia intravenosa de al menos seis semanas, pero al revisar la duración del tratamiento en diversas fuentes, incluidas ediciones anteriores de Mandell, explicaban que era lex artis dar  al menos 14 días de tratamiento IV antes de paso a vía oral, pero también advertían que no había evidencia suficiente que dijera que esto fuera lo adecuado. Sin embargo, en pacientes con muy buena respuesta al desbridamiento quirúrgico, con microbiología identificada, y con opciones de tratamiento oral con buena susceptibilidad, tolerabilidad, biodisponibilidad y costo, después algunos días de tratamiento (¡a veces dos o tres!) se pasaban los pacientes a vía oral sin un riesgo llamativamente diferente de recaídas.

Justo y merecido castigo

En estos días en una institución de salud un servicio de infectología recibió un llamado de atención como parte de un “plan de mejora” institucional. La reunión que analizó los casos encontró que los servicios tratantes pedían valoración por infectología, infectología hacía recomendaciones y dichas recomendaciones nunca se aplicaban o se retrasaban varios días porque los servicios tratantes no veían la nota. Ante el riesgo para los pacientes la decisión de los grupos involucrados fue simple: siempre que infectología vea pacientes debe formular los tratamientos antibióticos.

Hasta ahí, a primera vista, tiene todo el sentido del mundo. Cuando se miran los casos, son pacientes que aún no tenían cultivos, que estaban pendientes de alcanzar ciertos objetivos terapéuticos, o que debían suspender los medicamentos en el lapso de 72 horas o más. En estos casos, la mayoría, no todos, era donde era importante que infectología iniciara los tratamientos antimicrobianos, que en no pocas veces involucraban la carga de elaborar CTC o mipres, desde febrero, y en algunos casos eran pacientes que ingresaban se hacía el diagnóstico de infección pero se retrasaba el inicio de tratamiento antibiótico para que infectología eligiera la terapia, con el fin de no realizar la papelería más que para tener una mejor visión del caso.

Ecocardiograma trans-esofágico para bacteriemia por S aureus: Aportes del estudio PREDICT

Staphylococcus aureus, un patógeno frecuente y letal ha penetrado en la rutina diaria del infectólogo. La decisión de solicitar un Ecocardiograma Trans-Esofágico (ETE) para TODO paciente con bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) es una recomendación respaldada por muchas guías clínicas pero aún blanco de intenso debate. La idea es diagnosticar a tiempo esa subpoblación — estimada entre 5 - 15% — de pacientes con BSA que presenta concomitantemente Endocarditis infecciosa (EI).

La EI puede ser el foco primario de infección o la manifestación de una complicación secundaria a bacteriemia prolongada por S. aureus. De acuerdo a estudios retrospectivos, el riesgo de EI parece aumentar en casos en los cuales la infección es adquirida en la comunidad (comparado con casos adquiridos en el ambiente nosocomial), la presencia de dispositivos intra-cardiacos y en casos de bacteriemia prolongada.

No obstante, existe un sub-grupo importante de pacientes con BSA con riesgo bajo para EI. Seguramente, en este grupo de pacientes, se podría obviar la necesidad de ETE. Así, identificar un grupo de pacientes con bajo riesgo para EI sería de gran utilidad clínica, disminuyendo el costo de atención de una manera segura.

Ante la reanimación cuide su ABC, ¿el antibiótico va con la A?

La sepsis, especialmente en sus formas graves como el choque,  es universalmente temida y reconocida como la reina de la muerte, a la cual se rinden héroes o fuertes guerreros como Kahl Drogo en Juego de Tronos. Al ser la sepsis secundaria a un proceso infeccioso, el primer acto reflejo es considerar el tratamiento antibiótico (carbapenémico y combinado con glicopéptido mucho mejor) como el gran salvador y primer arma a utilizar. Pero este razonamiento tan lógico a primera vista, ¿siempre es cierto?  Y segundo  ¿en qué evidencia se fundamenta?

Según la literatura, la sepsis tiene una mortalidad atribuible del 30 al 47%, lo que ha llevado al esfuerzo de realizar guías y recomendaciones direccionadas a disminuir estas cifras. Las recomendaciones más  reconocidas a nivel mundial son las publicadas en la campaña Sobreviviendo a la Sepsis (1), donde con base en la mejor evidencia disponible se recomiendan los siguientes grandes pasos a realizar en las primeras tres horas para la reanimación exitosa de un paciente séptico:

1- Medir  lactato.

2- Obtener cultivos de valor clínico previo  a la administración de antibióticos.

3- Administrar  antibióticos de amplio espectro durante la primera hora de reanimación.

4- Administrar cristaloides 30 ml/kg si hay hipotensión o lactato > 4 mmol/L.

Bienvenido los valientes: STOP IT Infección Intra-abdominal Complicada.

Todos los esfuerzos por diseñar y llevar a cabo estudios clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de regímenes antibióticos  más cortos en enfermedades infecciosas, deben ser felicitados. Esta vez, el estudio STOP IT, publicado esta ultima semana en NEJM, se une a este selecto grupo de publicaciones que cambian significativamente nuestra practica clínica.

STOP IT, es una colaboración  internacional (EEUU y Canadá) y multicéntrica (23 instituciones) coordinadas desde el Departamento de Cirugía de la Universidad de Virginia. STOP IT pretendía re-demostrar lo que desde hace mucho tiempo algunos estudios clínicos y series de casos pequeñas han mostrado: que una vez se tenga control del foco infeccioso,  un curso corto de antibióticos es mas que suficiente en casos de infección abdominal complicada. Cabe anotar aquí, que todo estudio clínico dirigido a demostrar plausibilidad de esquemas antibióticos acortados son altamente anhelados y apuntan, inevitablemente, a la reducción de la presión de selección de la resistencia antibiótica, qué es un problema de talla mundial (vea aquí nuestra ultima entrada sobre el tema).  

La pelea del siglo

Señoras y señores, ladies and gentlemen... ¡Bienvenidos a la pelea del siglo!

Los contendientes.

La verdad, nunca he disfrutado del boxeo como deporte, me parece bastante incomprensible, y porque no admitirlo, estúpido. Listo, lo dije. Sin embargo, fue imposible abstraerse a toda la publicidad que se hizo sobre la llamada pelea del siglo, y la serie de publicaciones que se hicieron para llevar a cada quien a tomar partido por uno u otro contrincante, con el resultado que ya todos saben: el candidato de twitter, Pacquiao, perdió (como pasa siempre que en twitter eligen un ganador, la vida nos muestra que la realidad es por fuera de la red). Después vino la convulsión de saber que el perdedor había peleado con una lesión en el manguito rotador, lo que que hará que en 2016 tndremos otra pelea del siglo, lo que implica que entre 2015 y 2016 habrán pasado 100 años; eso explicaría porque me ha dado tan duro este año y me siento tan cansado.

Dime que tienes en la nariz y te diré...

Decidir si la terapia antibiotica empírica para neumonía (bien sea de la comunidad o nosocomial) requiere cubrimiento para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) a veces no es tan simple.

Para empezar,  todas las guías de neumonía nosocomial (NN) (incluidas neumonía asociada al cuidado de la salud, neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada a ventilación mecánica) recomiendan tratamiento empírico para SAMR. A pesar de existir enorme variación geográfica acerca de la incidencia de SAMR en todos los tipos anteriores de neumonía, esta recomendación necesariamente ha llevado al uso indiscriminado de agentes para cubrimiento de Gram positivos (más frecuentemente vancomicina) acarreando mayores costos de atención, selección de resistencia y riesgo de toxicidad medicamentosa. Así mismo, a pesar de llevar a cabo todos los esfuerzos diagnósticos  — asumiendo que usted ha solicitado hemocultivos y cultivos de esputo (espontáneo o inducido), de aspirado traqueal, o si amerita el caso, fibrobroncoscopia más lavado bronco-alveolar, LBA) — en mas del 50% de los casos, el agente etiológico de neumonía nunca es identificado.

El dilema llega al tercer o cuarto día cuando usted se aproxima a simplificar o "de-escalar" el tratamiento empírico y proceder a consolidar el tratamiento antibiótico con un régimen más "elegante" en preparación para completar los 8 días que normalmente debería durar el tratamiento antibiótico de una neumonía. (Mirar excepciones en este clásico estudio de 2003).  Allí, en ese momento del "de-escalamiento", la pregunta que es surge si a pesar de los cultivo negativos para SAMR, usted debería seguir el cubrimiento antibiotico contra éste germen; ¿existe una prueba diagnóstica que lo pueda guiar acertadamente en este dilema?