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viernes, 18 de diciembre de 2015

Vitamina C, caldo de pollo, y consideraciones en plena novena.

Desde hace días se respira un aire de navidad. Más o menos desde Pentecostés, porque a diferencia de la película del extraño mundo de Jack, la navidad fue la que se devoró al Halloween y no al revés; noviembre es un mes de transición cada vez más corto, la novena de aguinaldos se reza ya no por noches sino por meses.

Sin embargo, antes de las consideraciones de cada día de la novena, siempre va una oración. Hoy la variaremos un poco y espero que les guste.

"La obra estaba en plena representación en el teatro del pueblo cuando, de pronto, cayó el telón y salió al proscenio el director.

“Señoras y señores”, dijo, “me apena profundamente tener que decirles que el protagonista, nuestro queridísimo alcalde, acaba de sufrir un fatal ataque al corazón en su camerino. Por tanto, nos vemos obligados a suspender la representación”.

Al escuchar aquello, una corpulenta mujer de media edad que se encontraba en la primera fila se levantó y gritó agitadísima: “¡Rápido! ¡Que le den caldo de pollo!”.

“Señora”, dijo el director, “el ataque ha sido fatal. ¡El alcalde ha muerto!”.

“¡Entonces, que se lo den enseguida!”.

El director estaba que mordía: “Señora”, suplicó, “¿quiere usted decirme qué bien puede hacerle a un hombre muerto un caldo de pollo?”.

“¿Y qué mal puede hacerle?”, gritó ella.

El caldo de pollo es para los muertos lo que la religión es para los inconscientes, cuyo número, por desgracia, es infinito."
Tomado de la oración de la rana, de Anthony de Mello.

En situaciones desesperadas, medidas desesperadas. Usar antibióticos que habíamos abandonado por su toxicidad es un ejemplo, y de esa manera han regresado de los profundo de los anaqueles las polimixinas, estamos reconsiderando el regreso triunfal del cloranfenicol (que nunca se ha ido del todo) o hacemos combinaciones inesperadas que a veces muestran resultados en casos muy difíciles (y a veces no).

martes, 18 de agosto de 2015

Neutropenia febril en la era de bacterias multirresistentes

Después de una semana intensa, a causa del exitoso Congreso colombiano de enfermedades infecciosas, realizado en Bogotá, Blog infecto vuelve al aire. El congreso abordó muchos y variados temas, pero como ya es habitual los temas de infección por VIH, VHC, y el fenómeno creciente, ya no de la resistencia sino de la multirresistencia, a los antimicrobianos, fueron los elementos centrales del congreso. Aquí ya hablamos una vez del reto que implica la resistencia que va en aumento y de algunas recomendaciones de la OMS (ver esta entrada) y de como tratar algunas de ellas (ver esta entrada). El uso adecuado de los antibióticos, usándolos de manera juiciosa, prefiriendo los espectros estrechos, las duraciones seguras, cortas y efectivas, siguen siendo una de las principales recomendaciones; sin embargo, esas recomendaciones son extraordinariamente difíciles de seguir en el escenario de la neutropenia febril.

Las guías más recordadas y leídas por todos son las de la IDSA (en especial la actualización de 2002, con una actualización posterior en 2010), y en 2013 finalizó el proceso de revisión y publicación de las guías del Instituto Nacional de Cancerología (aquí el resumen de las recomendaciones, aquí la versión para profesionales de la salud, y aquí la version completa), las cuales procuran aterrizar varias de las recomendaciones a nuestro entorno local y de resistencia (por ejemplo, recomendamos no usar levofloxacina como profilaxis antimicrobiana en neutropenia febril de alto riesgo). Sin embargo, ambas guías terminaron su proceso hace más de 4 años y es claro que existe nueva información que es indispensable tener en cuenta.

martes, 28 de abril de 2015

Zapatos viejos

Abril, como todos los meses, es el mes de todo, y cada día trae su propia conmemoración regional, nacional, mundial... Ya no existe un jueves sencillo, o un lunes en el que no tengamos ya comprometido algún recuerdo. Pero en medio de esa maraña de fechas especiales, el 23 de abril para las lenguas inglesa y española es especial porque conmemoran la muerte de dos de sus autores fundacionales: Miguel de Cervantes Saavedra, padre de la novela moderna, y William Shakespeare, creador de varios personajes ya inmortales y arquetípicos. Si bien se dice que ambos murieron en la misma fecha, aunque no en el mismo día, y otros afirman que Shakespeare no murió el 23 sino el 22 de abril, este día se recuerda con intensidad y permite traer a colación temas más benéficos como lo es la literatura y el idioma en general.

A mí en particular me trajó a la memoria a varios poetas, y por hoy solo quiero recordar un sólo poema, es más, un solo terceto, del tuerto López:

Mas hoy, plena de rancio desaliño,
bien puedes inspirar ese cariño
que uno le tiene a sus zapatos viejos...

(Aquí está el poema completo)

Y me acordé de los zapatos viejos porque al revisar nuestro armamentario farmacológico en infectología me sentí (y espero me perdonen el estereotipo) como la mujer que mira sus zapatos (varios pares, estantes, muchos...) y solemne exclama: ¡no tengo que ponerme! Y terminan mirando en un rincón esos zapatos viejos, pero cómodos, que terminan por salvar la salida (bueno, en realidad no sé si el estereotipo funciona así).

martes, 3 de febrero de 2015

Cuando dos parecen ser mejor que uno: Terapia combinada para tratamiento de Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (ERC)

La interconsulta: Hombre de 46 años. Séptimo día de hospitalización después de trasplante renal cadavérico. Ahora en UCI, con sepsis severa y hemocultivos positivos para Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos.

La pregunta: ¿Existe algún beneficio en usar terapia antibiótica combinada para el tratamiento de Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (ERC)?


De entrada existe escepticismo. En pocos escenarios clínicos la terapia antibiótica combinada es claramente superior a monoterapia —se me viene a la cabeza unos ejemplos: el tratamiento anti-tuberculosis o de endocarditis causada por Enterococcus spp. Pero justificar su uso en el tratamiento de ERC: es una ardua tarea. 

Comienzo por decir que desde su aparición en 2001 [1], ERC se han diseminado exitosamente alrededor del mundo, llegando a ser altamente prevalente en ciertas áreas geográficas [2, 3]. Colombia no ha sido la excepción, ver aquí, aquí y aquí. La mortalidad en infecciones severas por ERC se acerca a 50% [4, 5]

ERC incluye principalmente Klebsiella pneumoniae, E.coli y Enterobacter spp. Hay 2 vías principales para graduarse de ERC: 1) Expresar una carbapenemasa (enzima que hidroliza carbapenémicos (reconocerás nombres famosos como: KPC, VIM, IMP, NDM-1, OXA-48) y/ó 2) Expresar en alta cantidad, β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) o tipo AMPc + albergar una mutación de porina  que disminuya la penetración de los carbapenémicos al espacio peri-plasmático.