Para infecciones de piel ¿el “efecto Eagle” al fin qué?

Una de las patologías infecciosas más frecuentes en el servicio de urgencias es la infección de piel y tejidos blandos. En presencia de abscesos el manejo es quirúrgico con drenaje y desbridamiento más tratamiento antibiótico cuando hay celulitis extensa, inmunosupresión, drenaje incompleto o mala respuesta al mismo. La pregunta es si para este tipo de infecciones, ¿dos es mejor que un antibiótico? La pregunta nace de los resultados de la observación  del Dr. Harry  Eagle en 1954 donde describió una menor actividad bactericida de la penicilina sobre infecciones por estreptococos en presencia de un alto inóculo  debido a que las bacterias en esta condición entran en una fase de crecimiento estacionario. Al combinar la penicilina con antibióticos que inhiben la síntesis proteica se observó en modelos animales de piomiositis por estreptococos disminución en  la producción de toxinas, mejor  penetración al absceso y mayor replicación de las bacterias con mejoría en la acción de la penicilina y glicopéptidos. Hasta el momento, no se habían descrito estudios en humanos dirigidos a evaluar si este fenómeno tiene repercusión clínica, sin embargo el uso de terapia combinada para tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos es ampliamente utilizado.

En co-infección VIH-Hepatitis C, por fin se ve la luz al final del túnel.

La co-infección VIH-Hepatitis C, es una situación relativamente frecuente (2 a 20% dependiendo del país) y constituye un gran reto para el médico tratante tanto por la complejidad de su evolución como por las dificultades en su tratamiento.   En este grupo de pacientes la progresión a enfermedad crónica, cirrosis, falla hepática  y hepatocarcinoma se presenta de una manera más rápida, independientemente del control que se tenga desde el punto de vista inmunológico y virológico del VIH.(1)

La prevalencia de la co-infección en nuestro país es desconocida. Un estudio realizado en un centro de referencia de patologías hepáticas en Medellín  documentó una prevalencia del  7.39%. El genotipo identificado con mayor frecuencia en el país es el 1, el cual tiene una menor respuesta a los tratamientos con interferón (2).

El  tratamiento para la hepatitis C ha evolucionado en los últimos años con  la introducción de los inhibidores de proteasa, los cuales han aumentado las tasas de éxito terapéutico y reducido el tiempo de los tratamientos. Desafortunadamente estos tratamientos requieren de la administración conjunta de interferón y ribavirina, los cuales presentan efectos adversos importantes como hipotiroidismo, anemia hemolítica, citopenias, mialgias entre otros. El uso de terapia con inhibidores de proteasa (boceprevir y telaprevir) en pacientes con infección por VIH no fue aprobado por la FDA por pocos datos sobre la seguridad y eficacia en esta población (1,2).

Gracias: The Netherlands por el CAP-START

Muchos de ustedes han estado al frente de la siguiente situación. Su paciente lleva 3 días hospitalizado por Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), ha recibido β-lactámico (llámese Ampicilina-sulbactam o ceftriaxona u otro) + macrólido (generalmente azitromicina o claritromicina) y a pesar de lo “intenso” que ha sido su búsqueda por el agente etiológico, (digo intenso si ha solicitado: cultivo de esputo inducido, hemocultivos y Antígeno Urinario para neumococo y Legionella) al final, Ud. no ha obtenido el microorganismo causante de NAC.

Sin embargo, todo está listo para enviar su paciente a casa, pero se pregunta lo siguiente: ¿debo continuar un régimen de β-lactámico + macrólido? ¿O puedo simplificar el tratamiento con una fluoroquinolona (FQ) respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina)? Pero, ¿alguna vez ha considerado en dar salida al paciente solo con el β-lactámico? ¿Ha caído en “pánico” cuando se plantea NO usar cubrimiento para los llamados microorganismos atípicos (hoy llamados gérmenes intracelulares? (Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydophila pneumoniæ, Legionella = organismos que sabemos que existen pero no podemos ver).

Criptococcosis meníngea: Anfotericina B, Fluconazol y no olvide: Sertralina.

La Criptococcosis meníngea (CM) , especialmente en la población VIH, aún conduce a alta morbilidad y mortalidad. A pesar de un enorme progreso en métodos diagnósticos mas rápidos (Antígeno para Criptococo en Sangre y liquido-cefalorraquídeo: LCR) y disponibilidad de antifúngicos efectivos, la mortalidad a 3 meses en meningitis aguda por Criptococcus en el huésped VIH, se acerca a 20%, y sin tratamiento, la CM es virtualmente fatal (100%). Aunque el acceso temprano a terapia antiretroviral altamente efectiva (HAART por sus siglas en ingles) ha disminuido la incidencia de CM, esta complicación infecciosa persiste con una alta tasa de mortalidad y complicaciones en áreas geográficas con limitado acceso al cuidado del huésped VIH[1].

El tratamiento de la meningitis por Criptococcus descansa sobre 4-pilares fundamentales: 1) Rápida instauración de terapia antifúngica. 2) Manejo oportuno de la hipertensión endocraneana (la causa mas frecuente de muerte en esta población) 3) Manejo de otras complicaciones neurológicas (e.g. hidrocefalia) y 4) comienzo oportuno de terapia HAART  asociado a monitoreo cercano de signos de Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI).

Las combinaciones de antifúngicos empleados para el manejo de CM distan mucho de ser perfectas.  Anfotericina B (en su forma Deoxicolato o liposomal) en combinación con 5-Fluocitosina es el régimen mas usado en países desarrollados (países con baja incidencia y experiencia limitada en el manejo de CM) en contraste, la combinación Anfotericina B y dosis altas de Fluconazol IV es la combinación mas extensamente usada en África sub-sahariana y en áreas de alta prevalencia de VIH.

Aun con monitoreo clínico y paraclínico estricto, el uso de anfotericina B esta asociado a falla renal aguda, desordenes electrolíticos y reacciones asociadas con su infusión intravenosa. Además, la pobre penetración de Anfotericina B a SNC ha cuestionado su efectividad clínica en la fase de inducción de tratamiento; Fluconazol que goza de gran penetración a SNC, es un agente fungistático, limitando así su uso como monoterapia.

Cuando dos parecen ser mejor que uno: Terapia combinada para tratamiento de Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (ERC)

La interconsulta: Hombre de 46 años. Séptimo día de hospitalización después de trasplante renal cadavérico. Ahora en UCI, con sepsis severa y hemocultivos positivos para Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos.

La pregunta: ¿Existe algún beneficio en usar terapia antibiótica combinada para el tratamiento de Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (ERC)?

De entrada existe escepticismo. En pocos escenarios clínicos la terapia antibiótica combinada es claramente superior a monoterapia —se me viene a la cabeza unos ejemplos: el tratamiento anti-tuberculosis o de endocarditis causada por Enterococcus spp. Pero justificar su uso en el tratamiento de ERC: es una ardua tarea. 

Comienzo por decir que desde su aparición en 2001 [1], ERC se han diseminado exitosamente alrededor del mundo, llegando a ser altamente prevalente en ciertas áreas geográficas [2, 3]. Colombia no ha sido la excepción, ver aquí, aquí y aquí. La mortalidad en infecciones severas por ERC se acerca a 50% [4, 5]. 

ERC incluye principalmente Klebsiella pneumoniae, E.coli y Enterobacter spp. Hay 2 vías principales para graduarse de ERC: 1) Expresar una carbapenemasa (enzima que hidroliza carbapenémicos (reconocerás nombres famosos como: KPC, VIM, IMP, NDM-1, OXA-48) y/ó 2) Expresar en alta cantidad, β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) o tipo AMPc + albergar una mutación de porina  que disminuya la penetración de los carbapenémicos al espacio peri-plasmático.