Trasplante fecal (no es broma) en C. difficile

"El coronel necesitó setenta y cinco años —los setenta y cinco años de su vida, minuto a minuto— para llegar a ese instante. Se sintió puro, explícito, invencible, en el momento de responder.
— Mierda."

Gabriel García Márquez.

Sería muy extraño, aunque no imposible, encontrar un colombiano en la generación de los ochentas que no haya leido esta novela en el bachillerato. Incluso, podríamos decir que todo colombiano recuerda casi textualmente el final de "El coronel no tiene quién le escriba" por la alta fuerza de su lenguaje; todos recordamos además la pregunta de su esposa, "...mientras tanto qué comemos..." pero en ese entonces no nos imaginamos que podría ser la respuesta a varias preguntas en problemas crónicos y/o recurrentes en la salud, más cuando una advertencia en la niñez para no comer algo era decirnos "cochino, caca, eso no se come".

En el campo de las enfermedades infecciosas nuestra comprensión de la relación con nuestra flora intrínseca se ha hecho cada vez más rica y compleja, hasta llegar al elegante concepto de microbioma. Y en el estudio del microbioma intestinal, ya no simplemente flora endógena, hemos aprendido que su alteración y la pérdida de su diversidad es un factor de riesgo para la infección por Clostridium difficile. Hay buenas revisiones sobre la epidemiología de esta patología (como esta) y de cómo el uso de antimicrobianos predispone a esos cambios del microbioma que favorecen el paso inicial que es la colonización por el bacilo. Ente los antibióticos que siempre recordamos está la clindamicina, pero en realidad todos los antimicrobianos están implicados, aunque ahora los más asociados son las quinolonas.

Ecocardiograma trans-esofágico para bacteriemia por S aureus: Aportes del estudio PREDICT

Staphylococcus aureus, un patógeno frecuente y letal ha penetrado en la rutina diaria del infectólogo. La decisión de solicitar un Ecocardiograma Trans-Esofágico (ETE) para TODO paciente con bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) es una recomendación respaldada por muchas guías clínicas pero aún blanco de intenso debate. La idea es diagnosticar a tiempo esa subpoblación — estimada entre 5 - 15% — de pacientes con BSA que presenta concomitantemente Endocarditis infecciosa (EI).

La EI puede ser el foco primario de infección o la manifestación de una complicación secundaria a bacteriemia prolongada por S. aureus. De acuerdo a estudios retrospectivos, el riesgo de EI parece aumentar en casos en los cuales la infección es adquirida en la comunidad (comparado con casos adquiridos en el ambiente nosocomial), la presencia de dispositivos intra-cardiacos y en casos de bacteriemia prolongada.

No obstante, existe un sub-grupo importante de pacientes con BSA con riesgo bajo para EI. Seguramente, en este grupo de pacientes, se podría obviar la necesidad de ETE. Así, identificar un grupo de pacientes con bajo riesgo para EI sería de gran utilidad clínica, disminuyendo el costo de atención de una manera segura.

Ante la reanimación cuide su ABC, ¿el antibiótico va con la A?

La sepsis, especialmente en sus formas graves como el choque,  es universalmente temida y reconocida como la reina de la muerte, a la cual se rinden héroes o fuertes guerreros como Kahl Drogo en Juego de Tronos. Al ser la sepsis secundaria a un proceso infeccioso, el primer acto reflejo es considerar el tratamiento antibiótico (carbapenémico y combinado con glicopéptido mucho mejor) como el gran salvador y primer arma a utilizar. Pero este razonamiento tan lógico a primera vista, ¿siempre es cierto?  Y segundo  ¿en qué evidencia se fundamenta?

Según la literatura, la sepsis tiene una mortalidad atribuible del 30 al 47%, lo que ha llevado al esfuerzo de realizar guías y recomendaciones direccionadas a disminuir estas cifras. Las recomendaciones más  reconocidas a nivel mundial son las publicadas en la campaña Sobreviviendo a la Sepsis (1), donde con base en la mejor evidencia disponible se recomiendan los siguientes grandes pasos a realizar en las primeras tres horas para la reanimación exitosa de un paciente séptico:

1- Medir  lactato.

2- Obtener cultivos de valor clínico previo  a la administración de antibióticos.

3- Administrar  antibióticos de amplio espectro durante la primera hora de reanimación.

4- Administrar cristaloides 30 ml/kg si hay hipotensión o lactato > 4 mmol/L.

La capitana de los hombres de la muerte

“The most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.”

Sir William Osler

Pocas expresiones de sabiduría, popular o no, son más recurrentes y poderosas que el aforismo. Una frase corta, de alto valor simbólico, que permite transmitir en esencia valores abstractos de manera conmovedora y efectiva. Al aforismo se le pueden dar muchos nombres dependiendo del contenido, empezando por el refrán (popular), proverbio (filosófico y religioso), aforismo (múltiples campos del conocimiento) y de forma más moderna y contemporánea, tuit o trino (puro desparche).

Uno de los libros más impactantes en el surgimiento de la Medicina técnica fue precisamente Aforismos, atribuidos a Hipócrates, muchos de los cuales siguen siendo citados. Pero el gran aforista médico de nuestros tiempos, es decir, dos siglos para acá, es Sir William Osler. A este hombre se le considera, y no en vano, el padre de la medicina interna moderna y muchos de sus aforismos siguen repitiéndose en las facultades de medicina, en los hospitales y en los blogs, como este. Y lo traemos a colación porque uno de ellos, elegido como epígrafe, nos recuerda que la neumonía, pese a la terapia antibiótica sigue siendo la primera de las causas de muerte de naturaleza infecciosa, y con el advenimiento de la resistencia bacteriana (de la que hablamos aquí) tiene cada vez más retos que resolver.

La expresión de Osler hace referencia a que la neumonía está tomando el lugar de la tuberculosis, que era hasta ese entonces el Capitán de los hombres de la muerte (frase derivada de un poema de John Bunyan, llamado de The Life and Death of Mr. Badman, en donde se le llama a la tuberculosis el Capitán Consunción, “Captain Consumption, with all his men of death” más detallado aquí). Sobre la neumonía se han hecho muchos tipos de avances desde el diagnóstico mediante el advenimiento de la roentgenografía, el uso de terapia antibiótica que permitió cambiar la mortalidad, el desarrollo del tubo de toracostomía que permitió manejar una de sus temidas complicaciones, como es el empiema, el reconocimiento microbiológico de los gérmenes intracelulares, durante mucho tiempo llamadas neumonías atípicas, y el desarrollo de estrategias de monoterapia vs combinación (como el CAP START, descrito aquí), pero quizá en la prevención era donde teníamos más problemas.

Bienvenido los valientes: STOP IT Infección Intra-abdominal Complicada.

Todos los esfuerzos por diseñar y llevar a cabo estudios clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de regímenes antibióticos  más cortos en enfermedades infecciosas, deben ser felicitados. Esta vez, el estudio STOP IT, publicado esta ultima semana en NEJM, se une a este selecto grupo de publicaciones que cambian significativamente nuestra practica clínica.

STOP IT, es una colaboración  internacional (EEUU y Canadá) y multicéntrica (23 instituciones) coordinadas desde el Departamento de Cirugía de la Universidad de Virginia. STOP IT pretendía re-demostrar lo que desde hace mucho tiempo algunos estudios clínicos y series de casos pequeñas han mostrado: que una vez se tenga control del foco infeccioso,  un curso corto de antibióticos es mas que suficiente en casos de infección abdominal complicada. Cabe anotar aquí, que todo estudio clínico dirigido a demostrar plausibilidad de esquemas antibióticos acortados son altamente anhelados y apuntan, inevitablemente, a la reducción de la presión de selección de la resistencia antibiótica, qué es un problema de talla mundial (vea aquí nuestra ultima entrada sobre el tema).  

La pelea del siglo

Señoras y señores, ladies and gentlemen... ¡Bienvenidos a la pelea del siglo!

Los contendientes.

La verdad, nunca he disfrutado del boxeo como deporte, me parece bastante incomprensible, y porque no admitirlo, estúpido. Listo, lo dije. Sin embargo, fue imposible abstraerse a toda la publicidad que se hizo sobre la llamada pelea del siglo, y la serie de publicaciones que se hicieron para llevar a cada quien a tomar partido por uno u otro contrincante, con el resultado que ya todos saben: el candidato de twitter, Pacquiao, perdió (como pasa siempre que en twitter eligen un ganador, la vida nos muestra que la realidad es por fuera de la red). Después vino la convulsión de saber que el perdedor había peleado con una lesión en el manguito rotador, lo que que hará que en 2016 tndremos otra pelea del siglo, lo que implica que entre 2015 y 2016 habrán pasado 100 años; eso explicaría porque me ha dado tan duro este año y me siento tan cansado.

Dime que tienes en la nariz y te diré...

Decidir si la terapia antibiotica empírica para neumonía (bien sea de la comunidad o nosocomial) requiere cubrimiento para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) a veces no es tan simple.

Para empezar,  todas las guías de neumonía nosocomial (NN) (incluidas neumonía asociada al cuidado de la salud, neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada a ventilación mecánica) recomiendan tratamiento empírico para SAMR. A pesar de existir enorme variación geográfica acerca de la incidencia de SAMR en todos los tipos anteriores de neumonía, esta recomendación necesariamente ha llevado al uso indiscriminado de agentes para cubrimiento de Gram positivos (más frecuentemente vancomicina) acarreando mayores costos de atención, selección de resistencia y riesgo de toxicidad medicamentosa. Así mismo, a pesar de llevar a cabo todos los esfuerzos diagnósticos  — asumiendo que usted ha solicitado hemocultivos y cultivos de esputo (espontáneo o inducido), de aspirado traqueal, o si amerita el caso, fibrobroncoscopia más lavado bronco-alveolar, LBA) — en mas del 50% de los casos, el agente etiológico de neumonía nunca es identificado.

El dilema llega al tercer o cuarto día cuando usted se aproxima a simplificar o "de-escalar" el tratamiento empírico y proceder a consolidar el tratamiento antibiótico con un régimen más "elegante" en preparación para completar los 8 días que normalmente debería durar el tratamiento antibiótico de una neumonía. (Mirar excepciones en este clásico estudio de 2003).  Allí, en ese momento del "de-escalamiento", la pregunta que es surge si a pesar de los cultivo negativos para SAMR, usted debería seguir el cubrimiento antibiotico contra éste germen; ¿existe una prueba diagnóstica que lo pueda guiar acertadamente en este dilema?