Aunque la mona se vista de seda...

Los primeros meses del año traen por televisión una avalancha de premiaciones, tanto a nivel internacional, especialmente y casi que únicamente Estados Unidos, así como a nivel local, exponiéndonos a una cantidad alta, pero ya habitual, de alfombra roja y por qué no, esteras de fique. Todos sacan a relucir su lado fashion y la importancia de la actuación (los Nobel se entregan a finales del año pasado, así como los IgNobel pero nadie reporta que llevaba el connotado PhD, ni que sastre vistió a la rutilante ganadora) pasa a un segundo plano, en ese torbellino de telas, accesorios, diseñadores, y un largo etcétera.

No está mal, y no es la idea plantear una superioridad moral de los que carecemos de esa delicadeza de mirada sobre quienes la poseen. Tampoco es para condenar las trivialidades de la vida, que en muchas ocasiones sí que nos hacen falta. Es reflexionar por un asunto de vital importancia, así nos parezca nimio, como es el hecho de estar vestidos.

No voy a traer a colación el génesis y decir que en el paraíso íbamos desnudos (pero es exactamente lo que acabo de hacer), pero sí a recordar que la ropa permite marcar diferencias: de sexo, de grupo social, de estrato socioeconómico, y tiempo atrás de profesión. El médico a lo largo de las diversas épocas se ha diferenciado en un grupo aparte y la vestimenta lo ha hecho evidente. En la época de la medicina pretécnica, en la mayoría de las culturas el papel de médico era ejercido por sacerdotes, chamanes o arúspices, que vestían diferente para realzar esa conexión con lo sagrado. En la antigua Grecia cuando con Hipócrates se inicia esa transición a una medicina técnica y naturalista (en contraposición a lo supernatural) cada gremio tiene sus elementos distintivos, y el gremio médico, como todo gremio artesano, también desarrolla su emblema: el caduceo del bastón y la serpiente.

¡Viva el Cine!

No solo leyendo se puede expandir el conocimiento en el mundo de las enfermedades infecciosas.
El cine, con toda su magia visual y auditiva, impacta nuestro interior a través de una historia bien narrada.  Un buen guión es vital para tenernos pegados a nuestros asientos en la sala de cine o en nuestras casas. Sin necesidad de mayores efectos especiales, hay películas que no solo entretienen sino tambien enseñan y expanden nuestras fronteras.

Así, coincidiendo con el festival de Cine de Cartagena 2015, me he atrevido a sugerir, una lista de películas que basan su trama sobre enfermedades infecciosas. Escribo aquí, desde la esquina del inexperto en el tema. Sorpresivamente, esta entrada de @blog_infecto ha sido la mas dificil de escribir.

De entrada les manifiesto, que dejo de lado toda película de zombie, cataclismo o Apocalipsis que tiene por argumento, la diseminación de un agente infeccioso no identificado. Para una lista exhaustiva de muy buenas películas que se basan en enfermedades infecciosas sugiero ver este gran artículo, de hace mas de 10 años.

Positivo a positivo: positivo; matemáticas de un trasplante.

Miedo. Uno de los elementos emocionales más poderosos de la psique humana, y de los que más nos lleva a tomar decisiones. Todos lo hemos experimentado, nos hemos paralizado o nos hemos movido por él. Y como ya aprendimos de Yoda, el miedo lleva a la ira, la ira lleva al odio, y el odio lleva al lado oscuro.

La descripción del SIDA en 1982 llenó el mundo con una oleada de miedo y los temores de todos se enfocaron sobre aquellos con mayor riesgo, que resultaron ser también los más vulnerables: los hombres que tienen sexo con hombres, los haitianos, los drogadictos por vía intravenosa, los hemofílicos, y al día de hoy las mujeres. Se enfrentaban a una enfermedad desconocida, invariablemente mortal, con unas implicaciones similares a la lepra en la biblia, o a la peste negra en le edad media: enfermedades que son maldiciones del pecado.

Pero se fue haciendo la luz y el conocimiento permitió ir poniendo hitos para sobreponernos a esta nueva enfermedad: conocer el virus, identificar medicamentos que no tenían uso pero que podían funcionar en este caso, ir comprendiendo mediante el "ensayo y error" la dinámica terapéutica hasta lograr lo que no parecía posible: que la enfermedad no fuera una condena a muerte, y que con ciertos sacrificios, la vida se pudiera vivir muy cercano a lo normal; resumiendo que la infección por VIH no fuera una "enfermedad aguda" sino que enfrente las vicisitudes de las enfermedades crónicas (buena revisión de Lancet hace un año largo), y con preocupaciones similares con respecto a la calidad de vida (por cierto, me encanta la primera frase de esa columna: "It is truly remarkable that patients whose HIV is controlled on antiviral therapy will have a life-expectation similar to that of the general population").

Criptococcosis meníngea: Anfotericina B, Fluconazol y no olvide: Sertralina.

La Criptococcosis meníngea (CM) , especialmente en la población VIH, aún conduce a alta morbilidad y mortalidad. A pesar de un enorme progreso en métodos diagnósticos mas rápidos (Antígeno para Criptococo en Sangre y liquido-cefalorraquídeo: LCR) y disponibilidad de antifúngicos efectivos, la mortalidad a 3 meses en meningitis aguda por Criptococcus en el huésped VIH, se acerca a 20%, y sin tratamiento, la CM es virtualmente fatal (100%). Aunque el acceso temprano a terapia antiretroviral altamente efectiva (HAART por sus siglas en ingles) ha disminuido la incidencia de CM, esta complicación infecciosa persiste con una alta tasa de mortalidad y complicaciones en áreas geográficas con limitado acceso al cuidado del huésped VIH[1].

El tratamiento de la meningitis por Criptococcus descansa sobre 4-pilares fundamentales: 1) Rápida instauración de terapia antifúngica. 2) Manejo oportuno de la hipertensión endocraneana (la causa mas frecuente de muerte en esta población) 3) Manejo de otras complicaciones neurológicas (e.g. hidrocefalia) y 4) comienzo oportuno de terapia HAART  asociado a monitoreo cercano de signos de Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI).

Las combinaciones de antifúngicos empleados para el manejo de CM distan mucho de ser perfectas.  Anfotericina B (en su forma Deoxicolato o liposomal) en combinación con 5-Fluocitosina es el régimen mas usado en países desarrollados (países con baja incidencia y experiencia limitada en el manejo de CM) en contraste, la combinación Anfotericina B y dosis altas de Fluconazol IV es la combinación mas extensamente usada en África sub-sahariana y en áreas de alta prevalencia de VIH.

Aun con monitoreo clínico y paraclínico estricto, el uso de anfotericina B esta asociado a falla renal aguda, desordenes electrolíticos y reacciones asociadas con su infusión intravenosa. Además, la pobre penetración de Anfotericina B a SNC ha cuestionado su efectividad clínica en la fase de inducción de tratamiento; Fluconazol que goza de gran penetración a SNC, es un agente fungistático, limitando así su uso como monoterapia.

Los hombres lobo y las balas de plata

A veces uno observa encuestas en determinados momentos a referenciar los hallazgos más importantes del último siglo, o del último milenio, en una multitud de campos, incluyendo la medicina y sus disciplinas conexas, y encuentra uno que el descubrimiento de los antibióticos y de las vacunas (otros hablan de invención) son de los que puntean este escalafón de hitos que han hecho posible la vida moderna. Si fuera mi elección, sólo entre esas dos, elegiría sin lugar a duda la inmunización como el hito más importante, porque permite disminuir la morbilidad, el ausentismo laboral y escolar, la mortalidad y una vida libre de secuelas para una población muchísimo mayor que la podemos alcanzar tratando infecciones ya establecidas, de una en una.

El fenómeno de la resistencia bacteriana en mis épocas de estudiante era algo a tener en cuenta para el futuro, y no se le consideraba por la mayoría como la gran amenaza en que se ha convertido. Pero sólo hasta ahora veo con preocupación que esa otra herramienta poderosa con la que contamos, la vacunación, está generando resistencia, aunque de una manera diferente, pero no por ello, menos peligrosa.

Me explico: la vacunación induce anticuerpos y en el caso de la hepatitis B en particular, están bien descritos los fenómenos de aparición de mutantes de escape a vacuna, que ya no son neutralizadas por estos anticuerpos. No es esa en realidad la resistencia a la que temo. Son los movimientos contrarios a la vacunación los que me generan recelo, especialmente aquellos que saben recubrirse de apariencia científica porque llevan a que los padres decidan no vacunar a sus hijos, y exponerlos a diversos riesgos, como ha ocurrido recientemente en Estados Unidos con el brote de sarampión que afecta ya a 17 estados, con 133 casos sólo durante 2015 y fuera del país a México.

¿Harías una Resonancia Magnética a una Candidiasis?

La infección invasiva por Cándida, concretamente la candidemia (hemocultivos positivos por Candida spp), representa un dolor de cabeza para el infectólogo y el clínico en general.

Candida representa el 6% de todas las infecciones adquiridas en el hospital [1], sin embargo acarrea una tasa excesiva de mortalidad (40%) [2, 3]. La terapia antifúngica TEMPRANA (i.e. iniciada en las primeras 24 horas de sospecha clínica de candidemia) representa el único factor de buen pronóstico [4]. Entonces, si la terapia antifúngica efectiva es administrada el primer día de la toma de hemocultivos, la mortalidad desciende a 24% (Vs. 37-41%, con terapia tardía).

Muchos han advocado el inicio de terapia antifúngica empírica, (antes de documentar cultivos positivos para Candida) en el paciente con alto riesgo de desarrollar candidemia invasiva. Esto último aunque pretende mejorar desenlaces clínicos, conlleva inevitablemente al uso excesivo de antifúngicos, aumento de los costos y, selección de resistencia antifúngica.

Los factores de riesgo para candidiasis invasiva son diversos y comprenden entre otros: presencia de choque séptico, cirugía abdominal, uso de terapia dialítica, uso de nutrición parenteral, neutropenia prolongada, mucositis severa post-quimioterapia, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, colonización de múltiple sitios (oral, faríngea, piel, orina, tracto digestivo); inmunosupresión y estado post-trasplante (hematológico y órgano sólido). Como se puede concluir, la población en riesgo para candidemia invasiva es bastante diversa.

Existen limitaciones diagnosticas con los métodos de detección actuales. Los hemocultivos automatizados (llamados el “gold estándar” del diagnóstico), toman 2-5 días para arrojar resultados finales, lo cual conlleva a un retraso significativo de la terapia antifúngica dirigida — recuerde que cada día de retraso de la terapia antifúngica cuenta. Además, históricamente los hemocultivos tiene una sensibilidad cuestionable que se acerca a 50%. Esto último fue revelado por estudios de los años 70's cuando el comparador era la autopsia de pacientes neutropénicos febriles. No obstante, esta sensibilidad requiere ser evaluada a la luz de los métodos modernos de hemocultivos.

De acuerdo al panorama anterior, una prueba diagnóstica rápida, sensible y si es posible específica, es requerida con urgencia para ser adoptada en la practica clínica. Un estudio reciente, evaluó la aplicación clínica de T2 Candida —una prueba diagnóstica rápida que se basa en principios de nanotecnología y resonancia magnética—para la detección y amplificación de ADN de las 5 especies más comunes de Candida spp. El instrumento diagnóstico, T2Dx, automáticamente completa todos los pasos de la prueba, la cual se realiza en sangre total. Primero, destruye los glóbulos rojos de la muestra, luego concentra las células patogénicas y detritos celulares, lisa las células de Candida a través de una proceso mecánico y amplifica el ADN de Candida usando una polimerasa termostática con primers para Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. parasilopsis y C. glabrata.

¡Salud! Gesundheit!

Pongámonos en contexto: corre el año 2009, el mundo está aterrorizado pues una nueva pandemia de virus influenza A inicia su circulación y no hay paises a salvo. Las primeras cifas, antes de la confirmación de que se trata de una nueva "cepa", sugieren que puede ser tan letal como el temido Influenza AH5N1, para el cual se habían comenzado a tomar medidas con anticipación para evitar su propagación y diseminación siguiendo recomendaciones de la OMS. Y ya muy próximos al primer caso en Colombia, el 27 de abril de 2009, un hombre tomado a quemarropa por un reportero nos muestra la fomra correcta de usar el tapabocas:

 

El enlace al video original de CityTv aquí

El objetivo no es volver a hacer mofa de esta persona, que de hecho fue entrevistado después en Soho (sí, Soho, tambien tiene texto) contando exactamente lo que pasó ese día. Eso ocurrió solo 2 días después de que el Ministerio de la Protección Social informara que habían 12 casos probables, y el 3 de mayo se confirmara el primer caso por influenza AH1N1 en Colombia. En esos días el ambiente era de histeria colectiva.