Pandemónium

Pandemónium: Lugar en el que hay gran confusión, ruido y griterío...

El 30 de diciembre de 2019, y parecen años desde este día, un médico avisaba en un grupo de Wechat que se habían identificado 7 casos de SARS siendo citado por la policía por incitar al pánico.Un día después China avisó a la OMS que estaba enfrentando un brote de una enfermedad causada por un nuevo coronavirus. Un día después empezábamos este 2020 sin saber que después de los incendios australianos que devoraron la atención mundial durante enero, una epidemia de muy rápido crecimiento nos aterraría con su rápida propagación y un número muy importante de personas muertas. Para China, su año nuevo empezó con una operación de cuarentena sin precedentes, teniendo en cuenta que el año nuevo lunar es el escenario para la migración humana más grande de cada año. Después Irán de manera inesperada y luego Italia presentaron los brotes más virulentos, seguidos por ahora de España. El virus, antes de terminar febrero tocó las puertas de Latinoamérica, en Brasil. El 2 de marzo se le hizo la prueba a una mujer que llegó procedente de Italia y el 6 de marzo empezó nuestro pandemónium, 66 días después del inicio de año.

Tal vez hay que empezar a aquietar el pandemónium, tal vez, hay que atenuar el alboroto, el ruido, el griterío.

La sal no sala...

Bienvenidos a este combo de dos entradas: La sal no sala... y el azúcar no endulza. Puede parecer que las entradas versarán sobre un futuro en el que las personas abandonen la sal y el azúcar porque han perdido su atractivo, facilitando la tarea de nutricionistas, internistas, endocrinólogos, cardiólogos, y un largo etcétera. Pero en realidad, viene de una canción de Charly García, y a su vez, intencionalmente o no, hace referencia a un versículo de los evangelios en el que Cristo se pregunta qué pasaría si la sal se vuelve insípida (es decir, no sala). Así que por ahora dejemos el video de Charly.

La idea es hablar un poco sobre lo que pasa cuando las guías de práctica clínica, una herramienta central dentro de la variante paradigmática que es ahora la medicina basada en la evidencia (lo de "variante paradigmática" es cuento mío), recomienda cosas que terminan llevando a desenlaces no deseados. Adicionalmente, hablar sobre la discusión que cada vez está más ausente, en parte por el recambio generacional, sobre la afirmación de que la medicina basada en guías hace que el médico no piense y se dedique a seguir la guía así sin más. Y en ambos casos, la discusión termina siendo sobre el papel de las guías, la dificultad de tomar decisiones en la presencia de información insuficiente, o contradictoria, y sobre como afrontar la salida de cada nueva guía, especialmente aquellas guías que son desarrolladas por asociaciones importantes (como la IDSA, en mi caso), y que a veces tratamos con la reverencia debida a las vacas sagradas. Si bien la entrada se escribe en el marco del post - IDweek tardío y con el lanzamiento de la nueva guía de neumonía por parte de la unión de IDSA y ATS, no hago un análisis de esa guía en particular, aunque muchas de las premisas inevitablemente la tocan.

El azúcar no endulza...

Después de decir que la sal no sala, ahora vamos a ver si el azúcar endulza. Previamente en bloginfecto hablamos sobre el papel de las guías, algunos de sus problemas y fortalezas y de manera muy breve recordamos que la guía genera una exigencia importante en sus usuarios, no solo en las personas que las formulan. Así que con esa introducción, podemos abordar una mirada rápida a la guía de neumonía publicada por IDSA - ATS en los días previos.

 En primer lugar, tenemos problemas mencionados en la entrada anterior y que tienen que ver con la calidad de la guía, las personas que la hacen y varias de sus recomendaciones. Voy a dejar aquí el primer trino de un "tuitorial" bastante bueno, con el que estoy de acuerdo en varias cosas, y alguna de ellas las retomaremos en la entrada:

After 12 yrs of waiting, and 5 years of development, the @atscommunity @IDSAInfo community-acquired pneumonia guidelines have come out https://t.co/kqAInuix7Z. I have been asked repeatedly for my take and it has taken a while to fully dig my teeth into everything w/ a #tweetorial pic.twitter.com/Lj1NJGpIRF

— Andrew Morris (@ASPphysician) 7 de octubre de 2019

El bacilo de Schrödinger

“- ¿Qué es un fantasma?
- Un evento terrible condenado a repetirse una y otra vez, un instante de dolor, quizá algo muerto que parece por momentos vivo aún,un sentimiento, suspendido en el tiempo, como una fotografía borrosa, como un insecto atrapado en ámbar. Un fantasma, eso soy yo.”

 

Así empieza "El espinazo del diablo", una película bella y perturbadora de Guillermo del Toro. Nos revela la naturaleza del fantasma, repetitiva, latente, la espera de una oportunidad para resurgir. Quitándole un poco la belleza de las palabras, la tuberculosis latente está muy bien caracterizada en esta descripción.

O tal vez no. La naturaleza los fantasmas es un tanto inefable, y la tuberculosis, tan vieja como el hombre, la gran simuladora de la historia de la medicina, con tantas posibilidades como personas, a pesar de protagonizar innumerable hitos de la historia de la medicina, la microbiología, y un largo etcétera, sigue teniendo un lado oscuro y desconocido que se resiste a hacerse evidente.

¿Qué es la tuberculosis latente?

Tratar la osteomielitis tolera la vía oral: OVIVA

 La expresión "es un hueso duro de roer" nos habla de las características de ciertas personas, pero sobre todo nos habla de lo que sabemos y conocemos de los huesos: son duros, son livianos, son secos, están bien protegidos (aplican condiciones y restricciones), y de esa manera son difíciles de infectar. Sin embargo, una vez ocurre la infección, los elementos protectores (los músculos, las fascias, el periostio, la disminución de la circulación sanguínea más su disposición curiosa en las canales de Havers, etcétera) se convierten en los elementos que hacen difícil el tratamiento. Adicionalmente, las dificultades en la clasificación de las osteomielitis en agudas y crónicas se suman al monitoreo, más la duración del tratamiento, más la vía del tratamiento...

Por eso la publicación del estudio OVIVA es una muy buena noticia, aunque en no pocos escenarios ya se vinieran tomando medidas similares. La introducción al artículo recuerda que las ideas acerca de tratar la osteomielitis implican tratamiento quirúrgico más una larga terapia intravenosa de al menos seis semanas, pero al revisar la duración del tratamiento en diversas fuentes, incluidas ediciones anteriores de Mandell, explicaban que era lex artis dar  al menos 14 días de tratamiento IV antes de paso a vía oral, pero también advertían que no había evidencia suficiente que dijera que esto fuera lo adecuado. Sin embargo, en pacientes con muy buena respuesta al desbridamiento quirúrgico, con microbiología identificada, y con opciones de tratamiento oral con buena susceptibilidad, tolerabilidad, biodisponibilidad y costo, después algunos días de tratamiento (¡a veces dos o tres!) se pasaban los pacientes a vía oral sin un riesgo llamativamente diferente de recaídas.

Yo no toqué nada

¡Feliz día mundial del lavado de manos!

Sí, ya sé, hoy no es el 5 de mayo, pero hoy es, como todos los días, el día de la higiene de manos. Por mucho que se hable del tema, nunca será suficiente mencionar lo importante qué es la higiene de manos, de cuántas vidas se salvan, de como su práctica ha revolucionado la práctica médica, y como su ejecución lamentablemente no es considerada un "sacramento" que protege a las personas, en el entendido de qué "la vida es sagrada".

No sobra recordar que en la teoría todos reconocemos el valor de esta estrategia, pero en la práctica el cumplimiento es mediocre, alrededor del 70% en las mejores familias. Fallamos en la técnica, fallamos en la indicación y fallamos muchas veces en la actitud. Pero una de las causas de falla suele estar detrás de la siguiente excusa:

"¡Pero si yo no toqué el paciente! no toqué nada, ¡cómo así que me tengo que lavar las manos!"

La mejor manera de anticipar el futuro es construirlo

Durante el 2017 la comunidad de egresados de la Universidad Nacional de Colombia conmemoró el sesquicentenario de su fundación,  contenida en la Ley 66 del 22 de septiembre de 1867. Por su parte la Asociación Colombiana de Infectología celebró 30 años de su Fundación. En este 2018, uno de los puntos de encuentro entre la Universidad más importante del país y la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) cumple 45 años de creado: el postgrado en Infectología de la Universidad Nacional de Colombia.

No es una casualidad que detrás de ambas iniciativas se encuentre una persona en común: El doctor Jaime Saravia Gómez, Miembro Fundador de la ACIN y uno de los artífices de la creación de la Unidad de Biopatología, inicialmente, y del postgrado de infectología (en ese momento, postgrado en Patología Infecciosa) en 1973. El doctor Jaime Saravia recibió el título de especialista en infectología en 2011, siendo padre e hijo a la vez de este proyecto que ya cumple 9 lustros.